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Vademecum dell’emergenza 2018 Pro e il Vademecum del Volontario

Saluti a tutti.

dopo un annetto di ripensamenti, studio e ripasso ecco a voi la nuova edizione del vademecum dell’emergenza. Solo un riassunto che metto a disposizione di colleghi, amici, curiosi. Spero vi piaccia! e spero che nel caso di qualche refuso o errore (orrore) me lo segnaliate quanto prima.

Quest’anno trovate anche la prima edizione del manuale del volontario. una versione “light” del manualone, ridotta a meno di 100 pagine, con alcune nozioni alla portata di tutti e con uno “spessore” in pagine (anche virtuali) ben più ridotto.

Entrambe le versioni sono completamente gratuite, anche se esistono nella versione “supporter” per dare una mano a sostenere i costi di tutta l’operazione (manuale, sito, isbn, etc…). Vi consiglio ovviamente di scaricare SEMPRE prima la versione gratuita e di copiarla e diffonderla quanto volete!

I miei ringraziamenti vanno ovviamente a tutti i colleghi della “crew” di emergenza/urgenza che giorno per giorno mi insegnano e a mio figlio Luca.

Un bel 22 a tutti e badate di non rifiutare il voto 😉

P.F.

vademecum 2018 adesso punta al manuale giusto

vademecum volontari

Vademecum 2018 supporter edition

FAQ sul VADEMECUM:
1) Posso prendere parti del vademecum?
– si certo, basta citare che alcune parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum di emergenza
2) Posso pubblicare qualcosa che contiene parti del vademecum di emergenza?
– si certo, basta citare che alcune parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum di emergenza
3) se pubblico in proprio un ebook con parti del vademecum di emergenza e lo metto in vendita ci sono problemi?
NESSUNO, basta citare le parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum
4) devo avvisare l’autore del vademecum di emergenza del lavoro che contiene parti del suo libro?
-non è indispensabile, ma mi fa sicuramente piacere
5) devo inviare il mio lavoro contenente parti del vademecum all’autore dell’originale ?
Рnon ̬ indispensabile, ma mi fa sempre piacere
6) ci sono restrizioni / avvisi particolari ?
– alcune pagine contengono lavori originali (indicati col nome dell’autore e che coincide con l’autore del vademecum). in questo caso è bene citare l’autore della tabella e le note (ad es. sull’uso dell’asse spinale, l’algoritmo NON è validato, è bene scriverlo).
7) infine grazie se create qualcosa in più partendo dal mio modesto lavoro. (Ad118)

effetti avversi dell’intubazione endotracheale

by Chris Nickson (https://plus.google.com/+ChrisNickson) 

articolo originale:  https://lifeinthefastlane.com/ccc/adverse-effects-of-endotracheal-intubation/

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale.

Possono essere classificate da un punto di vista anatomico oppure da un punto di vista di complicazioni immediate, a breve termine, a lungo termine.

Vie aeree
  • Trauma delle arcate dentali
  • Fallimento della manovra di intubazione
  1. valuta attentamente i fattori di rischio (storia clinica, valutazione anatomica, precedenti intubazioni)
  2. Posizione ottimale
  3. “piano B” per garantire l’ossigenazione del Paziente (pallone, LMA, Guedel; cannula rinofaringea, ossigenazione trans-tracheale)
  • Fallimento della ventilazione o dell’ossigenazione
  • Danno delle vie aeree (lesione alle corde vocali, falsa via)
  1. usa laringoscopi di diversa misura
  2. intubazione per un periodo di tempo prolungato
  3. limiti del laringoscopio
  4. “piano B”
  5. manipolazione delle vie aeree col device scelto fatta con cautela
  • Intubazione esofagea
  1. utilizza la capnografia
  • Stenosi della glottide
  • Fistola tracheo-esofagea
  1. valutazione all’estubazione rapida
  2. controlla spesso la pressione della cuffia del tubo
  3. tracheostomia precoce in caso di complicazioni
Sistema respiratorio
  • intubazione endobronchiale
  1. fai attenzione all’inserzione del device
  2. fai una valutazione post-intubazione
  3. radiografia toracica
  • Aspirazione
  1. Aspirazione dal tubo naso/gastrico
  2. digiuno
  3. procinetici
  4. sequenza di intubazione rapida
  • Broncospasmo
  1. se accade puoi trattarlo con salbutamolo, adrenalina, ketamina, Mg
  • Ipossia da de-reclutamento polmonare
  1. La conversione da ventilazione spontanea a ventilazione a pressione positiva causa un de-reclutamento polmonare quando il Paziente è in apnea
  2. Preossigena il Paziente
  3. metti in sicurezza le vie aeree velocemente
  4. incrementa la PEEP sul ventilatore
  • Ritenzione di saliva  e Pneumonia
  1. testa sollevata
  2. aspirare
  3. fisioterapia respiratoria
  4. precoce antibiotica terapia
  • Barotrauma
  1. ventilazione polmonare protetta [e controllata]
Cardiovascolare
  • Ipotensione (collasso cardiovascolare)
  1. multifattoriale: farmaci di induzione; il Paziente ha spesso un tono ipersimpatico che è inibito con l’induzione dell’anestesia
  2. uso di molecole, emodinamicamente stabili e adatte per l’induzione
  3. uso di farmaci vasoattivi con precauzione
  4. valuta un eventuale pneumotorace e decomprimi quando indicato
  • Ipertensione ed Ischemia Miocardica
  1. da stimolazione tracheale e/o da laringoscopia
  2. anestesia adeguata per l’induzione
Neurologico
  • Incremento della pressione intracranica
  1. inibita risposta emodinamica alla laringoscopia con ipnotici e oppioidi a breve durata di azione
  • potenziali lesioni alle corde vocali durante la laringoscopia in pazienti con rachide cervicale instabile
  1. immobilizzazione con rachide in linea
  2. intubazione a Paziente sveglio tramite fibra ottica

Trad. P. Formentini RN

La giusta via

23 marzo 2017 – Paolo Formentini Inf.

Riprendo con questo articolo un mio elaborato del 2015 circa le raccomandazione e la corretta scelta del calibro dell’accesso venoso, soprattutto in emergenza / urgenza, sia essa extra ospedaliera che intra ospedaliera.

Come ricorderete il gruppo di studio GAVeCeLT nel 2016 aggiornava le raccomandazioni sugli accessi venosi con la tabella sotto riportata e tradotta dallo scrivente

Ancora una volta veniva quindi confermato uno degli assunti, ovvero che la scelta del calibro dell’ago cannula doveva prevedere il minimo calibro possibile e la zona di inserzione più periferica possibile.

Le evidenze suggeriscono infatti che in tal modo si hanno meno rischi di flebiti (soprattutto in pazienti anziani e defedati) e di eventi avversi, oltre a contenere disagi ai Pazienti dovuti a stravasi o posizioni scomode del device (la famigerata cubitale mediana o “piega del gomito”!) e di conseguenza minor spesa e miglior compliance del paziente in favore di una facilitata guarigione.

Ovvio che nei casi di necessità di ripristino volemico occorrono calibri ben più performanti.

Parliamo dei calibri

…e del “forse non tutti sanno che”

Il “Gauge” serviva (e serve tuttora) a dare una indicazione di misura dei fucili a canna liscia (ormai in disuso!) in relazione alle palle in piombo. In medicina (e in Infermieristica) corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2.

Ne consegue che il “G” – Gauge NON è uno standard E CHE LA PORTATA E LE DIMENSIONI VARIANO A SECONDA DELLA DITTA CHE PRODUCE IL DEVICE.

A volte può essere indicata la misura in Franch (Fr) o Charrier (Ch)- sono equivalenti – il Franch misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm)

La tabella qui sotto riportata è una delle tante che si possono trovare dalle varie ditte produttrici, tanto per fare un esempio, l’attuale ditta che rifornisce la nostra U.O. fornisce cateteri venosi G20 con una portata di 65 ml/min non a pressione.

Quindi SEMPRE bene il calibro più piccolo nella posizione più periferica – escludendo il trauma? NO.

In ospedale lavorano in tanti. Il primo pezzo quello della “golden hour” la fanno “quelli fuori” che, se son professionisti e non figure occasionali addette all’emergenza, sanno cosa, come e soprattutto perché applicare un certo device.

Dopo un confronto con l’U.O. di radiologia è infatti scaturito il dilemma. I colleghi radiologi mi informano che con determinati tipi di indagine e determinati composti – i mezzi di contrasto– vi è la necessità di iniezione in pompa con elevata velocità di infusione. Data la natura dell’indagine: ad es. la valutazione di un circolo cerebrale o polmonare, è bene prevedere un accesso venoso di grosso calibro.

La letteratura, a livello di raccomandazioni può venirci in aiuto così come i produttori di mezzi di contrasto interpellati ed i radiologi (tecnici e medici), che mi fanno notare alcune particolarità: i mezzi di contrasto hanno una viscosità ed una densità specifica; la natura della diagnostica determina la velocità di infusione.

in particolare l’ACR – American College of Radiologist informa nelle sue raccomandazioni che:

“Intravenous contrast media should be administered by power injector through a flexible plastic cannula.

Use of metal needles for power injection should be avoided. In addition, the flow rate should be appropriate for the gauge of the catheter used. Although 22-gauge catheters may be able to tolerate flow rates up to 5 ml/sec, a 20-gauge or larger catheter is preferable for flow rates of 3 ml/sec or higher. An antecubital or large forearm vein is the preferred venous access site for power injection. If a more peripheral (e. g., hand or wrist) venipuncture site is used, a flow rate of no greater than 1.5 ml/sec may be more appropriate”,

ovvero:

“Il mezzo di contrasto per via endovenosa deve essere somministrato da un iniettore con pompa attraverso una cannula plastica flessibile. L’uso di aghi metallici per l’iniezione con pompa deve essere evitato. Inoltre, la portata dovrebbe essere appropriata alla misura del catetere usato.  Anche se i cateteri a 22 gauge possono essere in grado di tollerare i flussi fino a 5 Ml / sec, un catetere a 20 gauge o più grande è preferibile per una portata di 3 ml / sec o superiore. La vena antecubitale dell’avambraccio (o una vena di grosso calibro del braccio) è il sito di accesso venoso preferito per l’iniezione con pompa. Se uno o più accessi periferici (ad esempio mano o Polso sono utilizzati, è consigliabile garantire una portata non superiore a 1,5 ml / sec ”

Attualmente il 20G in nostro possesso (abbastanza performante) garantisce 1,08 ml/sec (65 ml/min).

Non si esclude però  l’utilizzo contemporaneo di due accessi di calibro più piccolo (con due pompe)

Ne consegue che anche in ambito di emergenza ospedaliera, nei casi ove prevediamo una successiva e probabile indagine con mezzo di contrasto (es. sospetto ictus o embolia polmonare etc…) è preferibile un calibro 18 G su vena di grosso calibro; questo senza escludere un accesso periferico più piccolo e da reperire in prima battuta per garantire l’ingresso di farmaci o liquidi .

Infine ricordo che il mezzo di contrasto può essere iniettato anche in via intraossea.

Guida definitiva agli accessi venosi periferici eco guidati

Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

Copyright ©
2017. HealthCom Media. All rights reserved.
AmericanNurseToday.com

Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extra ospedaliera (118) Ospedale di
Vignola

“Questo Paziente è stato bucato quattro
volte, mi dai una mano a inserire il catetere endovenoso?”

Come ti senti quando un collega ti chiede
aiuto per reperire l’accesso venoso? Qualche volta ottenere un accesso venoso
periferico è difficile anche per il più esperto di noi.

Le comuni tecniche per evidenziare i vasi
ed inserire l’accesso venoso includono il ricorso al caldo, alla illuminazione
[più o meno forte e angolata ndt], un laccio emostatico applicato ad un arto
penzolante e lo sfregamento [o il picchettamento ndt] della pelle. Ma cosa
succede se tutti questi metodi falliscono? In qualche caso i pazienti subiscono
svariati tentativi di puntura o si ricorre all’inserimento di una vena
centrale. Questi risultati possono essere evitati però, utilizzando la sonda ad
ultrasuoni e l’ecografo.

La tecnica è chiamata “reperimento di
accesso venoso eco-guidato” e riduce il numero di insuccessi, assicurando la
visualizzazione del catetere EV. La tecnica può eliminare i ritardi,ridurre
l’uso di materiali di consumo e il ricorso ad altro personale [per effettuare
la stessa operazione sul Paziente].

Adottato da molti dipartimenti di
emergenza, l’accesso venoso eco guidato può essere usato in molti ambiti.
Inizialmente la tecnica è nata per l’inserimento di PICC da parte degli
specialisti vascolari, poi si è diffusa nei pronto soccorso, anche perchè tutti
i Pronto Soccorso sono dotati di ecografo; rapidamente lo strumento è divenuto utile
anche per reperire l’accesso venoso. Anche se l’inserimento di un’ ago cannula
con questa tecnica potrebbe apparentemente richiedere più tempo, facendo
l’analisi dei tentativi non riusciti [e dell’impegno di altro personale] spesso
il risultato è più veloce. La tecnica richiede maggiore abilità, ma alla fine è
più conveniente rispetto all’accesso venoso centrale ed è una valida
alternativa se quest’ultimo non serve. Un catetere centrale ad accesso
periferico (PICC) posto da un Infermiere vascolare specializzato, costa fino a
450 $; il posizionamento di un accesso venoso eco guidato [da ora in poi AVEG –
USGPIV in U.S.A.] solo 45 $ che è un valore ovviamente molto migliore se non si
necessita di accesso venoso centrale.

Quando un Infermiere preparato per l’AVEG
è disponibile, la tecnica può essere utilizzata efficacemente nell’ambito
dell’emergenza quando sia necessario un accesso venoso d’emergenza.

Il tempo necessario per l’AVEG può essere
molto diverso, a seconda dell’abilità dell’Infermiere. Per il Paziente che
necessita di accesso vascolare immediato possono essere prese in considerazione
altre tecniche [accesso intraosseo o endotracheale ndt].

Questa pratica linea guida descrive
l’AVEG per introdurre l’argomento e aiutare a diffonderlo in quanti più ambiti
possibili.

La linea guida è stata sviluppata dallo
staff Infermieristico di tre ospedali MAGNET ® della Duke University Health
System in North Carolina che rappresentano le specialità di medicina di
emergenza, delle cure intensive e degli Infermieri specialisti in accessi
vascolari..

Rischi e Benefici

Teoricamente
l’AVEG può essere utilizzata in Pazienti di tutte le età. In special modo è
utilizzata per visualizzare vasi in:

●     Pazienti obesi

●     pazienti edematosi o ipovolemici in
cui le vene non sono visibili superficialmente

●     Pazienti con patrimonio venoso in
pessimo stato, come ad esempio anemia falciforme o cancro

●     Pazienti che hanno avuto ripetuti
accessi venosi per auto somministrazione di droghe o sostanze illegali per
molto tempo

L’AVEG può
essere usato in ogni piano di assistenza ove l’Infermiere sia competente nella
tecnica ed abbia accesso all’equipaggiamento ecografico. Tale equipaggiamento
può avere un costo variabile che va dai 30.000 $ per una unità multiuso a
15.000 $ per l’apparecchio con sola visualizzazione vascolare, fino ad arrivare
ai più recenti apparecchi dedicati alla sola pratica AVEG con un costo di soli
4500 $.

Soddisfazione del Paziente

Ia filosofia
di Assistenza centrata sulla famiglia e sui Pazienti, della Duke, guida il
nostro approccio a limitare il più possibile i tentativi falliti di puntura e
di provvedere a fornire un servizio che chi ha già provato, possa richiedere. I
membri dello staff Duke apprezzano moltissimo i benefici per i Pazienti e
proprio per questo, per evitare continui tentativi con esiti incerti, possono
richiedere l’aiuto dei colleghi e della loro esperienza. La soddisfazione dei
Pazienti migliora quando si effettuano meno tentativi di puntura, il
trattamento inizia prima e l’accesso venoso centrale è evitato per le
situazione di non emergenza. Noi incoraggiamo i membri della famiglia
dell’assistito a osservare la procedura per aiutare loro a comprendere la
fisiologia vascolare e i fattori che possono far diventare impegnativo avere un
accesso endovenoso

Controindicazioni

Come nella
tradizionale inserzione dell’accesso venoso, AVEG non è indicato per
l’inserimento in zone ove siano presenti ferite o ustioni; fistole aterovenose;
trombosi venose profonde, vene più profonde di 1.5 cm, pazienti post
mastectomizzate che abbiano avuto anche una asportazione linfonodale, o
pazienti che necessitino di un accesso venoso per oltre 6 giorni. in questi
casi, l’Infermiere dovrebbe considerare l’inserimento di un device a lungo
termine, come un catetere di tipo midline o un PICC. Una speciale abilità deve
essere posseduta per utilizzare l’AVEG in pazienti pediatrici o neonatali.

Chi esegue la procedura [in U.S.A.]

Sebbene
l’ecografia richieda particolare destrezza, ogni clinico [inteso come Medico o
Infermiere nella accezione U.S.A.] che può reperire un accesso venoso, è un
candidato ad apprendere le competenze necessarie. Per aumentare le proprie
competenze, il clinico [in U.S.A.] deve ottenere una appropriata preparazione
didattica e simulazioni e addestramento in classe con la supervisione di un
esperto. Completare le proprie competenze sul corretto posizionamento
dell’accesso venoso è un prerequisito per apprendere le abilità richieste dall’
AVEG.

I componenti
delle competenze necessarie per apprendere l’AVEG comprendono:

●     la preparazione dello strumento

●     le misure del controllo delle
infezioni

●     la posizione del Paziente

●     l’abilità a distinguere le strutture
anatomiche con gli ultrasuoni

●     le tecniche asettiche

●     il corretto angolo di inserzione

●     i trucchi per avere la conferma della
corretta inserzione

●     la verifica del ritorno di sangue e
della pervietà al flusso instillato

●     la medicazione sterile

●     la documentazione corretta

●     le tecniche per la risoluzione dei
problemi

●     l’insegnamento al Paziente

Per rendere
l’addestramento sostenibile al costo della formazione richiesta, lo staff DEVE
usare le sue nuove capacità apprese. Le opportunità per usare queste nuove
abilità dipendono dallo sviluppo dei processi di supporto, dalle politiche in
uso nei reparti, dalle procedure, dall’organizzazione.

AVEG TRAINING

Gli
Infermieri con abilità consolidata [istruttori] insegnano ai clinici le
tecniche AVEG in un corso che comprende 4 ore teoriche in classe, ove si danno
informazioni teoriche e si mostrano simulazione. Il cuore di queste lezioni
comprendono anatomia e fisiologia, prevenzione delle infezioni, scelta
dell’equipaggiamento corretto, tecnica di inserimento, educazione di Paziente e
famigliari. Per essere ammesso a questo training l’Infermiere deve avere una
consistente pratica ed esperienza nell’inserimento di cateteri endovenosi,
competenze dimostrate e conoscenza di terapia endovenosa e relative
complicazioni. Non è una pratica per Infermieri neo diplomati. Per essere
considerati “abili” bisogna avere inserito con successo almeno 10 ago cannule
con AVEG, con successo.

Valutazione del Paziente e scelta della vena

Per usare
l’AVEG, i clinici dovrebbero partire dalla valutazione dello stato del
patrimonio venoso del Paziente. Le probabilità di successo aumentano con la
selezione di una accurata scelta della vena giusta, la quale include la
valutazione della vena e le confluenze dei vari vasi.

Criteri per
decidere l’accesso venoso

Questi
criteri sono basati su varie fonti incluso il “Infusion Nursing Standard of
Practice 2011”

1.   
Accesso periferico per terapie inferiori a 6 giorni:
ago cannula endovenosa periferica con o senza guida ecografica. L’uso include
anche la somministrazione di mezzi di contrasto a scopo diagnostico

2.   
Cateteri tipo Midline possono essere usati per
soluzioni isotoniche quando il paziente ha limitati siti di incannulazione e
occorre un terapia e breve termine

3.   
l’accesso intraosseo DEVE essere usato nelle
situazioni di emergenza quando l’accesso endovenoso è richiesto per meno di
24 ore

4.   
l’accesso della giugulare esterna può essere usato
per terapie inferiori alle 72 ore e quando gli accessi venosi agli arti
superiori non possano / debbano essere reperiti

5.   
Gli accessi venosi periferici negli arti inferiori sono l’ultima risorsa da utilizzare
e dovrebbero essere rimossi appena viene reperito  un accesso venoso a permanenza. Gli accessi
venosi periferici negli arti inferiori sono CONTROINDICATI nei Pazienti con
diabete e patologie vascolari periferiche

6.   
PICC o cateteri venosi non tunneled possono essere
usati nella giugulare interna, giugulare esterna, succlavia, o vene femorali
per un accesso centrale a breve termine

7.   
PICC o cateteri tunneled, non cuffiati possono essere
usati nella giugulare interna o nella succlavia, per un accesso centrale,
necessario per più di 6 giorni e perfino per diverse settimane

8.   
PICC, cateteri venosi cuffiati o impianti “port”,
possono essere usati come accessi centrali se richiesto, anche per diverse
settimane

fonte: Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. 2011: 34(1s), s1-s108

Quando
valuti una vena usando l’ecografo, sii sicuro di valutare vene sane! le vene
sane appaiono rotonde nella visione trasversale, seguono il loro naturale
percorso verso le estremità senza evidenti tortuosità. Queste si comprimono
facilmente quando viene premuto verso il basso la sonda [sonda lineare
vascolare ndt] e si allargano quando viene applicato un laccio emostatico. Fate
attenzione a non pungere un vaso che quando comprimete diviene pulsante,
rischiereste di forare un’arteria!

La maniera
corretta di procedere è scegliere una vena che sia almeno due (o meglio tre)
volte il diametro esterno del catetere venoso. Questo criterio proviene dai
risultati dei dati sui rischi di formazione di trombi associati a PICC. Il
mantenimento di questo rapporto vena CV 2:1 (3:1) permette l’emodiluizione
attorno al catetere e diminuisce il rischio di formazione di trombi associata a
stasi e a interruzioni della parete endoteliale vascolare.

Le recenti
linee guida di ecografia, suggeriscono che il catetere venoso dovrebbe essere
più lungo di [4.75 cm]. Assicurati comunque che la lunghezza del catetere sia
lungo a sufficienza per prevenire il dislocamento accidentale, specialmente se
lo usi per vasi più profondi di 1 cm .

Come
l’inserzione tradizionale di un catetere venoso, una volta che hai fatto un
tentativo, evita ulteriori tentativi di venipuntura distali rispetto al punto
del primo sito di infusione, per evitare infiltrazioni nel sito di prelievo
venoso prossimale.

Sii
consapevole che bisognerebbe evitare di applicare accessi venosi in zone di
flessione. Lo standard della pratica di Nursing per le infusioni, recita che
ogni catetere venoso piazzato vicino ad un’area di flessione, dovrebbe avere un
dispositivo di stabilizzazione [tipo valva ndt] applicato all’articolazione per
prevenire irritazioni dell’endotelio e infiltrazioni flessione-correlate.

Una scarsa
visualizzazione o una scarsa palpazione dei vasi suggeriscono all’Infermiere la
necessità all’uso dell’AVEG già in prima battuta. il passaggio di comunicazione
e il confronto con il team di cura riguardo il rischio di tentativi falliti e
di reperimento di difficoltà inserzione di catetere venoso periferico, dovrebbe
essere centrale e dovrebbe consentire ai clinici di prendere in considerazione
l’AVEG come tecnica di prima scelta.

AVEG (accesso venoso eco guidato), la procedura

L’AVEG può
essere eseguito con successo con o senza laccio emostatico. L’importante è che
l’Infermiere si ricordi che il calibro venoso è maggiore con il laccio
applicato e più piccolo una volta che il catetere venoso è stato applicato ed
il laccio è stato rimosso. Usate sempre una tecnica in asepsi durante
l’inserzione. Coprite la sonda con una protezione sterile trasparente e del gel
sterile, altrimenti il catetere potrebbe diventare terreno di coltura per
batteri o altri agenti infettivi quando passi attraverso il gel non sterile. Se
volete potete acquisire un’immagine ecografica attraverso la sonda, così da dimostrare
il catetere in sede intraluminale e documentare il tutto. Questo è coerente con
le pratiche per le procedure di accesso vascolare centrale fatte dai medici.

L’Ecografia
mostra il catetere venoso in sede

l’ecografia mostra il catetere
venoso al centro del vaso nella vista longitudinale, Nota l’adeguata
lunghezza del catetere inserito nel vaso che previene il dislocamento causato
dai movimenti delle estremità

(Image courtesy of Duke University Health System © 2013)

I vasi
possono essere incannulati usando la visualizzazione longitudinale o quella
trasversale. [noi] Raccomandiamo la visualizzazione trasversale, poi
l’operatore dovrebbe cambiare il tipo di visualizzazione in longitudinale per
confermare il corretto inserimento. In entrambe le visualizzazioni l’operatore
dovrebbe visualizzare il catetere venoso e dopo l’inserzione confermare il
corretto posizionamento ed il suo mantenimento all’interno del lume vasale.

Un operatore
addestrato può completare l’operazione. La capacità dipende [anche] dalla
risoluzione della sonda; da come viene tenuta, dal suo design e da come si usa
l’apparecchiatura. Può essere utilizzata anche una tecnica a due mani in cui un
operatore si occupa del posizionamento della sonda e l’altro incannula il
vaso.Per mantenere la pelle tesa [ed il tutto nella corretta posizione] è utile
l’aiuto di una persona che provveda a mantenere il comfort [la posizione ndt]
del Paziente, soprattutto per i pazienti pediatrici o pazienti che si muovono
troppo [agitati].

Complicazioni

Le complicazioni dell’AVEG assomigliano a quelle di una
tradizionale applicazione di catetere endovenoso. I rischi di complicazioni
aumentano con la profondità del vaso incannulato. Usare vasi con una profondità
maggiore di 1.5 cm non è raccomandato; meglio prendere in considerazioni altri
tipi di accesso in questi casi.

Misurare l’outcome

Per identificare gli outcomes e determinare l’efficacia di
un programma AVEG, sarebbe utile misurare il tempo di permanenza del catetere
venoso applicato con questa tecnica, che dovrebbe essere almeno uguale a quello
dell’applicazione con incannulazione standard. Per l’AVEG esistono le stesse
complicazioni potenziali che riguardano l’incannulamento tradizionale.:
infezioni, infiammazioni, flebiti, stravasi, infiltrazioni, tali complicazioni
devono essere attentamente monitorate. Altre complicazioni, potenzialmente più
dannose possono essere: irritazione del nervo, ematomi, punture arteriose,
devono essere invece segnalate al coordinamento e segnalati al leader del programma
AVEG. Indicatori positivi, come la soddisfazione del paziente, il maggior
comfort [minore numero di punture] devono essere intesi come indicatori di
successo del programma.

Promuovere il cambiamento

Per promuovere l’uso dell’AVEG in reparto, i praticanti da
ogni branca specialistica, dovrebbero essere istruiti circa le implicazioni
della pratica e autorizzati. In molti stati [negli U.S.A.] l’AVEG è una
possibilità basata sugli ultrasuoni SOLO per la visualizzazione dei vasi [e la
loro incannulazione]; la tecnica NON PUÒ’ ESSERE USATA PER SCOPI DIAGNOSTICI.

Indagini supplementari sono necessarie per capire se gli
Infermieri possono utilizzare la tecnica Seldinger modificata (MST), una
competenza avanzata per inserire un catetere venoso tramite una guida metallica.

L’MST è stata utilizzata per incannulare una vena
periferica. recentemente molti nuovi dispositivi di questo tipo sono stati
introdotti sul mercato.

Alla luce del miglior costo sostenibile e della mancanza di
spese rimborsabili per alcune procedure, gli operatori sanitari devono
utilizzare le migliori tecniche e le migliori tecnologie disponibili per
eliminare gli sprechi di materiali di consumo e gli sprechi di tempo del
personale.

L’AVEG migliora la visualizzazione del potenziale sito di accesso
endovenoso e aiuta a prevenire ritardi dovuti a [tentativi di venipuntura
ripetuti] consulenza di medici specialisti.

GLI AUTORI

GLI Autori lavorano al Duke
University Health System
. Phillip Stone è uno Staff Nurse del
Dipartimento di Emergenza al
Duke University Hospital;  in Durham, North Carolina; Julia Aucoin è
Infermiere ricercatrice per il
Duke University Health
System; Britt Meyer è Infermiere Manager del team di accessi vascolari al Duke
University Hospital; Nancy Smith è Staff Nurse al Duke University Hospital
North Carolina nel team di accessi vascolari; Sherry Nelles è un Clinical
Pactice COuncil Co-Chair; Ann White è un Clinical Nurse Specialist nel
dipartimento di emergenza; Jana Grissom è Staff Nurse nel Dipartimento di cure
intensive neurologiche al Duke University Hospital; Richard Raynor è Staff
Nurse al Duke Raleigh Hospital a Raleigh, North Carolina

Traduzione di P. Formentini Staff Nurse
U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale di
Vignola

Note del
traduttore

L’Accesso Venoso Eco Guidato è pratica
ancora sotto utilizzata nei vari dipartimenti di emergenza, ed anche nei
reparti. In Italia ci scontriamo con vari problemi più o meno noti: dalla
disponibilità dell’attrezzatura, alla organizzazione Infermieristica a “macchia
di leopardo” con addirittura protocolli diversi all’interno della stessa
provincia. Personalmente sono entusiasta di questa pratica. Nonostante alcune
perplessità iniziali, l’avere applicato ciò che mi è stato insegnato in un
corso ufficiale della mia Azienda è assolutamente utile e non posso che
confermare quanto scritto dai validissimi colleghi statunitensi.

Bibliografia

American Institute of Ultrasound
in Medicine. AIUM Practice Guideline for Use of Ultrasound to Guide Vascular
Access Procedures. White Paper; 2012.
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Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

Copyright ©
2017. HealthCom Media. All rights reserved.
AmericanNurseToday.com

Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale
di Vignola 

La sequenza di intubazione rapida (SRI)

Licenza Creative Commons
Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale.

IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

Per Sequenza di Intubazione Rapida (RSI) si intende una serie di azioni e tecniche atte ad inserire un tubo, in maniera rapida e più sicura possibile, nelle vie aeree del Paziente, isolarle e prevenire il rischio di inalazione.

La RSI viene eseguita nel più breve tempo possibile per ottenere un controllo completo delle vie aeree dopo l’azzeramento dei riflessi protettivi delle vie aeree causato dall’anestesia e dalla curarizzazione.

Solitamente l’intubazione è un procedimento fatto in elezione, allo scopo di supportare l’anestesia e l’analgesia, prima di un intervento chirurgico. La tecnica è preceduta da una accurata valutazione del Paziente, sia da un punto di vista della morfologia che da quello della sicurezza del Paziente. In elezione infatti si prendono infatti in considerazione tutta una serie di fattori: la previsione della di difficoltà di intubazione; la scelta della tecnica e degli strumenti più adatti; la possibilità di tecniche e scelte alternative in ambiente protetto; le difficoltà legate al trattamento farmacologico. Nella RSI quasi tutte queste precauzioni vengono a mancare, ma lo stato di necessità ne giustifica comunque l’atto.

Bisogna considerare che in emergenza pre ospedaliera, abbiamo come quadri “aggravanti” il rischio di un Paziente posto in uno scenario non sempre ideale; in posizioni scomode, poco sicure; Pazienti di cui non si conosce nulla, soprattutto le patologie sottostanti, Pazienti ipossici, forse a stomaco pieno, emodinamicamente instabili ed altro ancora…

La tecnica più frequentemente utilizzata, anche nella SRI è l’intubazione oro-tracheale, ma anche nella RSI non sono escluse altre tecniche quali ad esempio l’intubazione rino-tracheale.

Uno dei criteri indicati per la RSI è un GCS ≤ 8 (RTS 8), ma vi sono anche altri stati che prevedono l’utilizzo della tecnica: disfonia nell’ustionato, distress respiratorio (FR >30 < 8), stati di intossicazione acuta; difficoltà a mantenere una adeguata ossigenazione con sistema maschera/pallone/O2 (SaO2 < 90)

Spesso l’intubazione, con Paziente cosciente, viene tentata senza utilizzo di curari. Contrariamente a quanto si pensi

non è la soluzione più sicura [D.A: Taryle e coll. Emergency room intubation -complications and survival, Chest, 1979 75(5); 541-3], [ Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications of emergency intubation with and whitout paralysis in Am J Emerg Med 1999 Mar ; 17 (2): 141-3]

poiché il mancato impiego di curari può provocare:

  • tono muscolare elevato
  • lento e insufficiente rilassamento muscolare da mix farmacologico solo ipnotico e/o analgesico
  • possibilità di laringospasmo e/o vomito
  • utilizzo di elevate dosi di ipnotico
  • reazioni del Paziente per insufficiente effetto dei farmaci ipnotici (Fisher exact test; all comparison of rocuronium to saline in limb movement group were statistically significant- sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005.17:163-166)

né gli oppioidi possono produrre un rilassamento muscolare efficace e completo (Maurtua MA et al. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2008; 20:221-225)

Prevedere le difficoltà

Vi sono diversi metodi per prevedere una intubazione difficoltosa e soprattutto molti test. In “strada”, diversamente dall’intervento in elezione, non abbiamo il tempo di studiare il Paziente e al di là di una “summa accademica” di quelli che sono i criteri più comuni, dobbiamo usare un metodo più semplice e veloce per trarre la conclusione di una probabile intubazione difficoltosa o  meno. Con questo intento potrebbe essere comodo l’utilizzo del metodo 3-3-2 descritto qui sotto. Ricordiamoci che dopo 3 tentativi falliti è bene considerare l’intubazione “fallita” e ricorrere ad altro. un metodo “rurale” per sapere se il tempo passato nel tentativo di intubare è troppo è…trattenere il respiro.

Predittività di intubazione difficoltosa secondo le L.G. SIAARTI

  • Distanza interdentaria < 20 mm
  • Marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli inferiori (prognatismo)
  • Distanza mento – tiroide = < 60 mm
  • Mallampati 4 non modificato alla fonazione
  • Collo fisso in flessione
  • Tessuti cicatriziali o grandi cicatrici a lingua, tessuti molli e tessuti sottomandibolari

Predittività di intubazione secondo Mallampati

[a]

Predittività di intubazione difficoltosa secondo Cormack – Lehane

[b]

Regola “3 – 3 – 2”

  • 3 dita entrano in bocca
  • 3 dita entrano tra mento e ioide
  • 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea

con un mallampati 1 / 2 si può ragionevolmente pensare ad una intubazione senza difficoltà

La corretta posizione del Paziente

Il Paziente dovrebbe essere messo in posizione corretta per l’intubazione. per posizione corretta si intende un tipo di allineamento che consenta la massima e più comoda visualizzazione delle vie aeree e delle corde vocali al fine di ottenere una RSI agevole. certo non in tutti i casi, in emergenza extraospedaliera ciò è possibile…tutt’altro

Manovra di Sellick, BURP, manipolazione bimanuale

La manovra di Sellick, considerata per anni l’essenziale nei momenti antecedenti l’intubazione, è forse fin troppo confusa nei suoi scopi e scambiata per le manipolazioni “BURP”. la m. di Sellick si esegue comprimendo con tre dita la cricoide verso l’esofago, con una ben determinata forza allo scopo di visualizzare meglio la trachea e cercare di evitare l’ingresso in esofago del tubo (attenzione alla forza che si applica!!!)

 

Nelle manipolazioni BURP, invece, bisogna eseguire una compressione all’altezza della cartilagine tiroidea (pomo d’adamo) in sequenza:

  1. verso la testa del paziente (Backward)
  2. verso i piedi del Paziente (Upward)
  3. a destra (rightward)
  4. e premere (Press)

l’intento, con queste manipolazioni, è quello di avere una migliore visione della glottide

 [c]

Manipolazione bimanuale

“La laringoscopia bimanuale comporta la manipolazione diretta dello stesso operatore sulla cartilagine tiroide. Rispetto alla pressione sulla cricoide e alla BURP, praticate dall’assistente, la laringoscopia bimanuale combina la manipolazione della mano destra dell’operatore con la simultanea osservazione diretta. Ottenuta la visione ottimale, la manipolazione laringea è affidata all’assistente liberando la mano dell’operatore per posizionare il tubo endotracheale.” (C. Gervasoni MD http://www.medicinadurgenza.org/content/visualizzazione-della-laringe-durante-intubazione-come-migliorarla-di-cristina-gervasoni-MD)

Stiletti luminosi ed altri device fantastici, dove trovarli

altri device ed altre tecniche possono essere usate nel caso di intubazione difficoltosa, eccone alcuni:

Tracklight ®

uno stiletto luminoso che consente l’illuminazione percutanea se inserito nel punto giusto in trachea, per poi utilizzare lo stiletto per far scorrere coassialmente il tubo OT


Introduttore Frova ®

[e]

introduttore Bougie ®

mandrino rigido con terminale a punta elastica morbida piegata (introdurre la piega verso l’alto[f])

Airtraq ®

consente la visione diretta delle corde vocali, ne esistono di vari tipi, anche collegabili a monitor


le 6 P della RSI

  • Preparazione
  • Preossigenazione
  • Pretrattamento
  • Paralisi e sedazione
  • Passaggio e verifica del corretto posizionamento del tubo (curva CO2)
  • Post intubazione

La RSI consiste dunque in questi passaggi riassunti con la regola delle “6P”. Andiamo ad analizzare i vari passaggi in dettaglio:

Preparazione

t -5 minuti

  • Assicurare una/due accessi venosi;
  • Aspirare farmaci (su siringhe diverse);
  • preparare aspiratore (Yankauer e sonda lunga);
  • preparare va e vieni / ambu / ventilatore;
  • preparare e verificare i tubi OT, lubrificante, mandrino flessibile, c. di Guedel,siringa, mount, filtro, fettuccia di fissaggio, fonendo
  • Monitor ECG- P/A – SaO2 – CO2  – ETCO2
  • tenere a portata di mano TL (o presidio simile); set crico.

 Pre Ossigenazione (deNitrogenazione)

t -3 minuti

ossigenazione al 100%

Pre trattamento – riduzione della risposta riflessa alla laringoscopia

t 0/+.30 sec.

  • lidocaina 1.5 mg/kg ev
  • fentanil 1-5 y/kg ev
  • atropina 20 y/kg ev
  • precurarizzazione: 10% della dose efficace
  • somministrazione di curaro non depolarizzante a basso dosaggio (rocuronio 0.1 mg/kg/ ev – vecuronio 0.01 mg/kg/ev) per prevenire eventuale  defascicolazione per l’uso previsto di succinilcolina

Paralisi e sedazione

t + 1.00

Sedazione

  • midazolam 0.1 /0.3 mg/kg (sedazione / induzione)
  • propofol 1.5/2.5 mg /kg
  • ketamina 1 / 2 mg / kg
  • tiopental 3/5 mg/kg

Curarizzazione

  • succinilcolina 1 mg/kg
  • atracurio 0.4/0.6 mg/kg ev
  • vecuronio 0.8/0.15 mg/kg
  • rocuronio 1 mg/kg ev

eventuale aspirazione; introduzione lama; manovra di Sellick; ; eventuale BURP;

intubazione

Post Intubazione

t +1.30 min.

  • controllo posizionamento del tubo (auscultazione)
  • controllo capnometria / capnografia
  • fissaggio del tubo e controllo parametri di ventilazione
  • controllo compliance del Paziente

[h]

siringa utilizzata per applicare lidocaina o anestetico direttamente in trachea, prima dell’introduzione del tubo OT

Analisi dei farmaci

(dose prescritta/dose fornita) * solvente = quantità da somministrare

1Y=0.001 mg — 1 mcg = 1Y

farmaco

dosaggio

attenzione a …

dose su 70 kg

LIDOCAINA

1.5 mg/kg ev

si può utilizzare la siringa apposita per una anestesia locale per contatto diretto in trachea

fl 200 mg/10 ml

FENTANIL pretrattamento

2 / 3 y/kg

  • durata dose dipendente (30 min. a dosaggio standard in monosomministrazione)
  • attenzione alla velocità di infusione, rischio di ipotensione e rigidità muscolare depressione respiratoria / apnea; bradicardia marcata
  • diminuisce perfusione cerebrale ATTENZIONE NEI PZ CON SHOCK!!!

140/210 y

70/560 y

FENTANIL

1/8 y/kg

ATROPINA

pre trattamento

20 y/kg

ev / im

  • riduce le secrezioni nelle vie aeree
  • sopprime il riflesso tussigeno
  • attenua la resistenza delle vie aeree

0.3 / 0.6 mg ev

SUCCINILCOLINA (depolarizzante)

 

1 mg/kg

  • breve emivita,
  • provoca aumento della pressione intracranica
  • iperKaliemia
  • ipertermia maligna (attenzione nei traumi da schiacciamento!)
  • FASCICOLAZIONI
  • se in deficit di colinesterasi provoca marcata bradicardia
  • DISRITMIE

NON USARE IN CASO DI:

  • trauma cranico
  • neonati
  • glaucomi/ferite oculari
  • ustioni
  • emi/paraplegia
  • tetano
  • shock
  • acidosi metabolica
  • lesioni di midollo spinale

se fl da

100 mg/ 2 ml

70 mg ovvero

1.4 ml

VECURONIO pre trattamento (defascicolante)

0.08 / 0.1 mg / kg ev

10% dose

  • lunga durata 45/60 min.
  • non usare in pazienti con insufficenza renale / epatica
  • può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg per l’inversione immediata)

0.56  / 0.70

5.6 mg / 7 mg

VECURONIO

0.08 / 0.10 mg / kg

ATRACURIO

0.4/0.6 mg/kg ev

  • può liberare istamina
  • può causare bradi o tachicardia
  • ipo o ipertensione
  • broncospasmo

se fl da

50 mg/5 ml

28/42 mg

ovvero:

2.8/4,2 ml

MIDAZOLAM

0.1 /0.3 mg/kg

  • Usato a basso dosaggio assieme al fentanyl per l’RSI del Paziente Shockato
  • risposta variabile al farmaco
  • effetti collaterali variabili
  • breve emivita;
  • può dare apnea; ipotensione; agitazione paradossa

se fl da

5  mg/5 ml

7 mg / 21 mg

ovvero

7 ml/21ml

ROCURONIO

1 mg/kg ev

  • usato anche nel pre trattamento (defascicolante)
  • efficace e con effetto a 60 sec. dall’infusione in bolo
  • può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg per l’inversione immediata)

 70 mg

PROPOFOL

1.5/2.5 mg /kg

rapido; durata 5/10 min. Provoca:

  • marcata ipotensione / instabilità emodinamica
  • riduzione della perfusione cerebrale
  • risposta variabile

NON USARE

  • nei casi di ipovolemia / ipotensione marcata
  • CON EMODINAMICA BORDERLINE
  • lipofilo, nei pz obesi accumula se dosi ripetute

se fl da 10 mg/ml/200mg t.

105 mg / 210 mg ovvero 5/10 ml

KETAMINA

1 / 2 mg / kg

durata 10/20 min.;

  • SCARSA EVIDENZA di possibile aumento pressione intracranica
  • broncodilatatore
  • aumenta le secrezioni
  • causa ipertensione
  • può provocare laringospasmo
  • cronotropo e inotropo positivo
  • aumenta la pressione intraoculare
  • da associare ad altri ipnotici (midazolam / propofol) per evitare il mantenimento dei riflessi
  • INDICATO NEI PAZIENTI IN SHOCK

se fl da 2ml/100mg

70/140 mg, ovvero:

1.4/2.8 ml

TIOPENTALE

2/5 mg/kg

  • durata 5/10 min.;
  • provoca ipotensione (vasodilatazione)
  • rilascia istamina
  • diminuisce la pressione intracranica
  • inotropo negativo
  • nei pazienti obesi provoca accumulo
  • infondere molto lentamente
  • RISCHIO LARINGOSPASMO

SUGAMMADEX (bridion ® )

antagonista selettivo di VECURONIO e ROCURONIO

Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC (Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2: 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg

ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLARE

ATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO

(eventualmente ricorrere ad un agente di blocco non steroideo)

e dopo la IOT?

FONDAMENTALE è controllare SEMPRE il corretto posizionamento del tubo.

Vi sono vari metodi per fare ciò, il primo e fondamentale è il controllo col fonendoscopio su 4 reperi polmonari (anteriori), e auscultando la ventilazione fatta manualmente con ambu e con un auscultazione diretta sullo stomaco per individuare eventuale intubazione esofagea.

Lo strumento principe in emergenza extraospedaliera rimane sempre la capnografia assieme all’ ETCO2 (end tidal CO2). il primo ci dà subito (in realtà in ritardo di qualche secondo 😉 ) il verdetto sulla corretta intubazione, il secondo ci indica la funzione cardiocircolatoria: la quantità di CO2 espirata infatti è in diretta correlazione alla perfusione polmonare. Ne consegue che una diminuita CO2 sia da mettere in relazione con una scarsa perfusione polmonare. Un rapido calo nel trend della ETCO2 può far sospettare un calo della portata cardiaca (embolia polmonare). Utile infine avere l’indice ETCO2 in corso di RCP per valutare l’efficacia delle manovre rianimatorie. Una ETCO2 < 10 può in effetti essere già indicativa di prognosi infausta.

Altra cosa da notare è che la capnografia ci può dare indicazioni non solo legati al posizionamento del tubo, ma anche rispetto a condizioni patologiche e problematiche emergenti.

Ricordo anche che, pur essendo la via venosa e quella intraossea preferibili, la somministrazione di farmaci si può fare anche attraverso il tubo OT, in particolare ALAN: Adrenalina, Lidocaina, Atropina, Naloxone (titolazione 1:10)

 


controindicazioni alla RSI

  • Laringoscopia difficile o impossibile
  • incompetenza / scarsa pratica con la manovra da parte del team
  • incompetenza / scarsa pratica del team riguardo i farmaci utilizzati nella RSI
  • difficoltà all’intubazione (relativa)
  • controindicazioni farmacologiche (se note)

L’uscita di sicurezza

in termini di intubazione pre ospedaliera bisogna sempre tenere conto del fattore “fallimento” dell’intubazione, questo per i motivi descritti più sopra. Cosa prendere in considerazione dunque, quando non si riesca a realizzare l’intubazione? non tutti i casi di fallimento sono uguali. Gli obiettivi in caso di mancata intubazione dovrebbero essere essenzialmente due:

  • ricerca di una diversa modalità di assicurare la ventilazione/ossigenazione del Paziente
  • recupero del respiro spontaneo e coscienza (praticamente impossibile nella maggior parte dei casi)

Ad ogni buon conto bisognerà mettere in conto un tentativo successivo di ventilazione con presidi sovraglottici e, in alcuni casi, il ricorso alla decurarizzazione, operazione quest’ultima che può essere fatta con la tradizionale atropina+prostigmina su alcuni curari non depolarizzanti (in tempi discretamente importanti) o con il sugammadex ® in tempi decisamente più utili e brevi, pur con la importante nota di una decurarizzazione irreversibile!

Presidi sovraglottici

Ve ne sono di vari tipi, ma in tutti i casi non vi sono evidenze tali da suggerirne l’uso in prima battuta se non dopo 3 tentativi di intubazione fallita; comprendono:

  • Tubo Laringeo
  • maschera laringea
  • combitube
  • Cobra PLA
  • etc…

hanno il grande vantaggio che possono essere posizionati alla cieca, con facilità, in alcuni casi fornendo anche la guida (coassiale) per l’inserimento di un tubo OT standard. Possono essere utilizzati come device primari da parte di un Infermiere al posto del tubo OT (in italia); per contro non forniscono assolutamente una adeguata protezione delle vie aeree; sono inefficaci in caso di ostruzione delle vie aeree a livello laringeo.

 

Cricotiroidotomia di emergenza

Più che una complessa tracheotomia, manovra non priva di gravi rischi e da fare preferibilmente in ambiente protetto, in sede preospedaliera si dovrebbe prediligere la cricotiroidotomia, più semplice, di facile realizzazione e con molti minori rischi di sanguinamento. Da notare che tale tecnica NON consente una ventilazione, ma una Ossigenazione tramite la JET VENTILATION. Anche per la cricotiroidotomia vi è un indice di predittività:

 

SUGAMMADEX (Bridion ® )

antagonista selettivo di VECURONIO e ROCURONIO Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC (Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2: 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg

ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLARE;

ATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO (eventualmente ricorrere ad un agente di blocco non steroideo)

My 5 cent

Le mie osservazioni si riferiscono ad una sola indispensabile condizione: ESSERE PRATICI DELLA SEQUENZA, DELLE RELATIVE MANOVRE, DEI FARMACI.

Anche nei servizi di emergenza/urgenza, la pratica della RSI non è così comune quanto si pensi, né sono così scontate le dotazioni allo stato dell’arte quali: stiletti, air track etc.. o anche farmaci come il sugammadex. Sarebbe quindi auspicabile che, oltre ad avere i necessari device, il personale (IN TOTO, anche chi guida) che si occupa di emergenza sul territorio, avesse la possibilità di essere SEMPRE in confidenza con tali strumenti e procedure di intubazione. Al di là del fatto che non tutte le U.O. possano avere a disposizione manichini e attrezzature per la simulazione, esistono metodi alternativi per realizzare questo obiettivo, ad esempio con periodi di tirocinio in sala operatoria con l’anestesista/rianimatore; moduli di aggiornamento brevi e monotematici in aula ; realizzare siti internet di auto aggiornamento. Misure semplici ed economiche ed alla portata di ogni organizzazione che voglia impegnarsi nel realizzare un efficace sistema di aggiornamento a costi ridotti, ma con un pizzico di volontà.

P.F. RN

riferimenti adottati per la redazione dell’articolo

  1. Barash-Manuale Di Anestesia Clinica 7a edizione
  2. Sugammadex. Riassunto delle caratteristiche del Prodotto (RCP).
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http://suem.ulss.tv.it/intubazione.pdf

http://www.informazionisuifarmaci.it/ 

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Raccomandazioni%20SIAARTI%20per%20l%E2%80%99analgo%20sedazione%20in%20rianimazione/linee_guida_file_24.pdf

http://www.miasteniabergamo.it/?page_id=826

DISCLAIMER

IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

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Vademecum edizione 2017, è arrivato!

Con molta felicità, e molto impegno, sono veramente orgoglioso di presentarvi il VADEMECUM DI EMERGENZA edizione 2017. un “breviario” da tenere sullo smartphone, da stampare, da rileggere di tanto in tanto. Le nozioni, per chi fa questo lavoro, sono veramente molte ed ogni tanto avere sotto mano un piccolo aiuto può servire, così come serve al sottoscritto studiare e ripassare continuamente, in parte per fare questo libercolo, in parte (sopratutto) per cercare di non scordare le cose importanti, sopratutto nell’ambito dell’emergenza / urgenza.
Il testo è liberamente scaricabile e distribuibile, ma se volete potreste acquistare la versione “supporter” su amazon (he no…non sono diventato ricco con questo 😉 )grazie a tutti per il supporto, per i consigli, per le critiche e le correzioni e grazie alle persone con cui lavoro quotidianamente in ospedale.

P.F.

puoi scaricare il VADEMECUM ed. 2017 QUI

puoi acquistare la versione “supporter” su Amazon QUI (a ben 2.99€!)

 

L’intossicazione da Cocaina

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La cocaina è una delle droghe attualmente più "di moda" ed usate. Sarà per il suo considerato "basso rischio", sarà per la sua fama di "non creare dipendenza" o per il detto che "non fa danni" e tutto sommato è considerata una delle droghe ricreative d'eccellenza, ma, come vedremo, l'assunzione (e l'intossicazione) da cocaina sono tutt'altro scevri da pericoli. La cocaina è un alcaloide derivato dalla pasta estratta dalle foglie di coca. storicamente era nota per i suoi effetti anoressizzanti e di eliminazione del senso di fatica. la si può trovare in forma di polvere idrosolubile o come cristalli di "crack" da scaldare in pipe e da fumare. La coca conosce diverse vie di assunzione: intranasale; per inalazione tramite spinelli / pipa di crack; via endovenosa, disciolta in acqua. Frequenti anche i casi di mix con alcool o altre droghe (eroina / metamfetamine) che rendono il lavoro in emergenza decisamente impegnativo! Tipicamente la farmacodinamica della cocaina (pura) si esplica atttraverso l'inibizione della riassunzione di noradrenalina, serotonina,dopamina, lasciando così una quantità molto più elevata di neurotrasmettitori liberi. 

Sfatiamo alcuni miti

NON è vero che non esiste la dipendenza da coca

Esiste eccome! data l’influenza che la sostanza dà ai centri del piacere nel sistema limbico, si instaura un potentissimo desiderio di ripetizione dell’esperienza (craving), non sono rari infatti i casi di dosi ripetute e di fase “down” dopo l’assunzione, fase accompagnata da profonda depressione, irritabilità, disforia, deliri, attacchi di panico, stati psicotici transitori. Uno degli ostacoli alla ripetizione dell’esperienza potrebbe essere dato proprio dal costo della sostanza, più che dalla mancanza di voglia di ripetere l’esperienza.

NON è vero che non esistono danni fisici da assunzione di coca

Esistono eccome! in maniera diretta ed indiretta:

  • a livello vascolare si realizza infatti un potente vasospasmo con relativa diminuzione di apporto di ossigeno ai tessuto ed un importante picco ipertensivo parossistico e di conseguenza un aumentata richiesta di O2; vi è un aumento della aggregazione piastrinica ed un danno tissutale, sia immunomediato che diretto. Gli effetti a livello vascolare si estendono a tutti i distretti, per cui possono presentarsi quadri di infarti intestinali, ictus ischemici o emorragici; danni diretti ai vasi e nelle sedi di iniezione (talvolta addirittura le arterie!) etc…
  • a livello cardiaco il vasospasmo può realizzare un danno diretto sul cuore per diminuzione di apporto di ossigeno da parte delle coronarie; può comparire una importante tachiaritmia o aritmie, anche mortali a causa dell’effetto del blocco dei canali del sodio da parte della cocaina;
  • a livello neurologico: delirium, edema cerebrale; convulsioni; agitazione; ideazione paranoide / omicida
  • a livello respiratorio: broncospasmo importante; edema polmonare
  • infine possono presentarsi quadri di: dissecazione aortica, insufficenza renale acuta.

la sintomatologia, inoltre, varia anche in base alle sostanze assunte (l’80% ha questa abitudine!) con la cocaina, solitamente: tabacco, alcool, eroina (speedball), mdma, marjuana etc…
Una delle più citate statistiche  (statunitense) afferma che la presentazione in pronto soccorso vede come prevalente  il dolore toracico, seguito da ansia, dispnea, tachicardia, vertigine e cefalea.

In strada

però, sapete bene che le presentazioni del caso spesso e volentieri escono dal “seminato” e quella che poteva sembrare una postilla “la concomitanza con altre droghe”, è uno dei fattori più inficianti e complicati del trattamento extraospedaliero.
Bisognerà quindi, assieme al mai sopito A+B+C cercare di sapere quante più notizie possibili circa:

  • la dose assunta: una? due? tre? di più?
  • cosa ha assunto assieme alla coca? eroina? marjuana? alcool? altre droghe?
  • la modalità di assunzione: sniffata? bevuta? fumata? endovena? in arteria? dove? (inguine/unghie/piedi/altro?)
  • effettuare un corretto “seak & treat” secondo i protocolli ALS

SICUREZZA

La presentazione con elevati livelli di ansia / agitazione / ideazione paranoide/omicida è tutt’altro che rara. Assieme al fatto che tossicodipendenti di vecchia data potrebbero presumibilmente avere anche una comorbilità infettiva, ricordiamoci di lavorare ed assitere SEMPRE in sicurezza.

Sintomatologia

A livello fisico, compaiono:

  • dilatazione delle pupille (comune ad altre sostanze)
  • senso di agitazione
  • tremori
  • tachicardia
  • ipertensione
  • loquacità
  • tensione muscolare
  • innalzamento della temperatura corporea
  • aumento del battito cardiaco e della pressione sanguigna

A livello psicologico:

  • euforia
  • psicosi
  • depressione
  • nervosismo
  • aggressività
  • megalomania
  • pensieri incoerenti
  • allucinazioni
  • manie di persecuzione
  • fobie
  • paranoie
  • ideazioni suicidarie

Assessment + ABCdecortica-decerebra

il Paziente potrebbe presentarsi anche dopo un evento traumatico e/o in condizioni di glasgow 3 (o poco più), quindi partiamo sempre dal classico: valutazione, eventuale immobilizzazione  ed ABC effettuando via via tutte le manovre necessarie al caso.

pattern

nel danno cerebrale può comparire il respiro di biot, con pause d’apnea di 10/12 sec.


L’utilizzo di ausilii quali cannule rino faringee, può essere di aiuto (evitare la guedel se non GCS STABILMENTE = 3); particolare attenzione sarà dovuta al reperiment
o di un accesso venoso, in questi Pazienti sempre abbastanza difficoltoso, vuoi per la vasocostrizione, vuoi per un patrimonio venoso troppo abusato. il ricorso all’introduzione di liquidi e farmaci in via intraossea è un’ottima opzione.
Sempre utile il controllo del sito di iniezione (e dei vestiti), vuoi per verificare un accidentale iniezione in via arteriosa (solitamente in inguine / lato del collo) vuoi per controllare che non vi siano aghi vaganti.
Come detto, la maggior parte dei Pazienti giunge in Pronto Soccorso con dolore toracico, tachiaritmie/aritmie, ansia/agitazione; evitiamo giudizi etici / morali e trattiamo il dolore toracico come…un dolore toracico! le linee guida AHA consigliano di partire con benzodiazepine EV: da un lato diminuiscono l’ipertono adrenergico, dall’altro sedano il Paziente e lo rendono maggiormente compliante…sempre l’AHA con
siglia come farmaco di seconda scelta, nel caso di dolore toracico e fatte le valutazioni del caso, il nitroderivato; come antiaritmico il SODIO BICARBONATO ev (NaHCO3). Sempre dalle linee guida AHA si SCONSIGLIA l’uso di antiaggreganti/anticoagulanti/antitrombotici (rischio emorragico); B-bloccanti;  Lidocaina.
Non sottovalutare sintomi come un dolore addominale intenso … come detto la sostanza agisce a livello vascolare quindi non sono rari i casi di infarto intestinale, così come la perforazione intestinale, la necrosi epatica o la perforazione gastrica. Anche a livello periferico trombosi arteriose / venose non sono infrequenti.
Attenzione a segni di decerebrazione / decorticazione e a respiro di biot…tutti indicativi di sofferenza cerebrale acuta (80% dei tossicodipendenti hanno prevalenza di ictus emorragico)

Mix

Abbiamo accennato alla pratica, abbastanza comune, del mix con altre sostanze. Comunemente le più frequenti sono tabacco, alcool, eroina / mix con altre sostanze. Questo complica ulteriormente le cose, poichè la sintomatologia assume caratteri sempre più atipici.

Coca + eroina (speedball)

Lo speedball è uno dei mix classici, mescola eroina e cocaina assieme, in pratica un eccitante ed un tranquillante insieme. Chi li ha provati afferma che arriva prima l’uno e dopo poco l’altra sostanza, prolungando l’effetto…ovviamente dal nostro punto di vista non possiamo sapere il dosaggio dei due componenti, tantomeno la purezza delle “dosi”. Possiamo però avere un approccio terapeutico che includa, oltre al necessario supporto ABC, l’uso di naloxone e bonzodiazepine, anzi, se i parametri lo consentono ancor meglio partire dalle benzodiazepine e successivamente ricorrere al naloxone, questo per evitare reazioni dovute al solo spiazzamento dell’eroina e al “down” da coca. Da fare attenzione è il fatto che le sostanze, quando combinate, possono nascondere l’overdose da eroina ed la relativa apnea.

Coca + Alcool

Altro classico. l’acool in associazione con la cocaina produce cocaetilene, un metabolita intermedio che ha la proprietà di inibire per più tempo il reuptake dopaminergico e, in misura minore rispetto alla coca pura, quello serotoninergico. il risultato è un effetto di più lunga durata (> dopamina < serotonina), ma anche una maggiore aggressività, una più marcata psicosi ed euforia.

Coca + Anabolizzanti

il mix da palestra! aumento parossistico dell’aggressività, pericolosi effetti cardiovascolari, decisamente più importanti rispetto alla sola assunzione di cocaina

Coca + marjuana

aumento della disponibilità della cocaina dovuto alla aumentata vasodilatazione delle mucose da parte della marjuana, quindi aumento della dose biodisponibile di cocaina nel sangue

Coca + mdma

potenziamento degli effetti di entrambi gli stimolanti. potenti effetti allucinatori, di aggresssività, psicotici. importanti effetti cardiovascolari.

Coca + atropina

Potenziamento dell’effetto della cocaina con importanti effetti cardiovascolari; rischio di morte per aritmie maligne.

CONSIDERAZIONI PERSONALI DI STRADA

Dal mio modesto punto di vista, sull’asfalto, vedo sempre più coca assunta come “normale abitudine” ad età sempre più basse. si sta affermando un modello culturale per cui la “bamba” non fa male ed è accettata a livello sociale. La facilità di assunzione, anche attraverso lo spinello, rendono facile la prova anche ai più giovani. Purtroppo gli effetti ci sono e la sostanza, oltre ad essere sempre più presente, comincia ad essere ancor più cara e son sempre più i mix con eroina e altro. dal mio piccolo punto di vista posso pensare che un mix, oltre ad avere un effetto “esotico”, possa avere anche un costo inferiore. Penso che a breve torneranno in auge tante consuetudini -e droghe- che pensavamo scomparse, proprio per mere leggi di mercato.
fonti:
Cocaine and the critical care challenge Christina M. Shanti, MD; Charles E. Lucas, MD, FCCM
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6

P.F. RN 

webografia

www.cesda.net/wp-content/uploads/2012/03/Intervento-diapositive-Magnoni.pdf
http://www.dronet.org/pdf/5.2%20Cocaina.pdf
http://www.drugsoff.it/
http://it.discussioni.droghe.narkive.com/
http://www.sostanze.info/


altre fonti

  1. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle Tossicodipendenze in Italia, 2008
  2. Progetto Emerging Trends – Istituto Superiore di Sanità
  3. Hardman, J.G., L.E. Limbird, P.B. Molinoff, R.W. Ruddon, A.G. Goodman (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1996
  4. Ellenhorn, M.J., S. Schonwald, G. Ordog, J. Wasserberger. Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1997

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I’Intossicazione da metanfetamine

INTOSSICAZIONE DA METANFETAMINE

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

Trad. P.Formentini RN

 

Definizione:

L’intossicazione acuta da metanfetamine (detta anche “meth”) è caratterizzata da un insieme di sintomi con una clinica predominante di effetti di tipo simpaticomimetico

 

Background

 

  • le anfetamine (di cui le metanfetamine sono dei derivati) sono la seconda più comune  causa di abuso di droga al mondo dopo la marjuana
  • le metanfetamine possono essere usate nel trattamento della ADHD, dell’obesità,della narcolessia, ma la maggior parte dei casi di sovradosaggio è data dall’ intossicazione da prodotti illegali.
  • la dose tipica “di strada” di metanfetamine varia da 0.1 a 0.3 grammi, a seconda della concentrazione, via di somministrazione, risposta del paziente
  • “crystal meth” (ICE) è la forma cristallina che si ritiene essere meno soggetta a “tagli” ed alterazioni con altre sostanze…la forma più pura
  • una overdose si mostra quando iniziano a verificarsi effetti avversi da uso di questa sostanza

 

Fisiopatologia

 

l’eziologia degli effetti della metanfetamina è complessa ma nasce dal rilascio di dopamina, norepinefrina e serotonina da parte dei terminali presinaptici

 

recettore regola le funzioni effetto sotto meth
norepinefrina stimolazione del sistema nervoso simpatico incremento della prontezza di riflessi/risposta a stimoli di pericolo; funzione inotropa +; vasocostrizione
serotonina stato d’animo; memoria; regolazione della temperatura; sonno; dolore effetto allucinogeno / maggiore facilità alle  illusioni
dopamina ricompensa; motivazione; esperienza di piacere / soddisfazione; funzioni motorie dipendenza dalla sostanza; ricerca compulsiva della sostanza; movimenti stereotipati: sintomi psichiatrici

(Rusyniak 2011, Hoffman 2015, Boyer 2015)

 

Tipo di assunzione

Modo di assunzione Inizio dell’effetto Picco plasmatico Emivita
inalazione di fumo / iniezione secondi 30 minuti 10/34 ore
sniffata 5 minuti 1.5 ore idem
mangiata 20 minuti 2 – 3 ore idem

(Chomchai 2015, Meredith 2015)

 

Segni e Sintomi

 

  • agitazione psicomotoria
    • dovuto principalmente agli effetti dopaminergici e serotoninergici
    • componente motoria
      • varia dallo spasmo muscolare grave alla semplice irrequietezza ed è probabilmente la maggiore causa dell’ ipertermia
      • midriasi – da stimolazione del sistema nervoso simpatico
    • Componente Psichiatrica
      • allucinazioni
      • stato d’ansia
    • Le metanfetamine sono deboli IMAO. I pazienti possono presentare sia una sindrome da intossicazione da metanfetamine che una sindrome serotoninergica
  • Ipertermia
    • prima causa di morbilità / mortalità
    • causata dalla produzione di calore dovuta all’azione degli spasmi muscolari, dall’ agitazione psicomotoria ed in misura minore dalla stimolazione serotoninergica del SNC
  • Effetti cardiovascolari
    • a causa principalmente della stimolazione adrenergica
    • effetti comuni:
      • ipertensione
      • disritmie: dalla tachicardia (comune) alla fibrillazione ventricolare
    • effetti più rari
      • IMA / Ischemia miocardica
      • dissezione aortica
      • ARDS
  • Complicazioni ostetrico-ginecologiche comprendenti distacco della placenta e morte fetale
  • coliti di origine ischemica

 

Interventi

 

  • Misure di supporto iniziale ed indispensabili (A, B, C)

 

    • sequenza rapida di intubazione SENZA USO DI SUCCINILCOLINA poiché questi pazienti potrebbero avere una iperpotassiemia a causa della compromissione della funzionalità renale a causa dell’effetto della rabdomiolisi
    • attenzione particolare allo stato cardiocircolatorio. negli stadi iniziali dell’intossicazione i pazienti hanno spesso ipertensione e tachicardia, tuttavia, come spesso accade, la situazione evolve rapidamente in un collasso circolatorio senza alcun preavviso.

 

  • Ipertermia

 

    • una ipertermia severa, in questi pazienti, non deve MAI essere sottovalutata, ma deve essere rapidamente trattata, prima che metta a rischio la vita del paziente
    • metodi drastici per abbassare la temperatura comprendono il raffreddamento esterno con immersione in vasca di acqua fredda e ghiaccio
    • benzodiazepine
      • alleviano l’agitazione psicomotoria
      • devono essere usate come trattamento primario nella ipertermia lieve

 

  • Disritmie

 

    • tachicardia sinusale
      • la più comune forma di disritmia
      • il trattamento di prima linea prevede l’uso di benzodiazepine
    • altre disritmie come TV, FA, possono essere trattate secondo i protocolli ACLS

 

  • Agitazione psicomotoria

 

    • dosi crescenti di BDZ possono essere usate per sedare l’agitazione psicomotoria
    • con intossicazione da lieve a moderata
      • lorazepam 1-2 mg EV
      • diazepam 5-10 mg EV
    • con intossicazione da moderata a severa
      • lorazepam 2 – 4 mg EV
      • diazepam 10 – 20 mg EV
    • le dosi di BDZ possono essere ripetute quanto necessarie fino a sedare l’agitazione. il tempo che intercorre fra le somministrazioni dipende dall’agente usato.

 

  • Considera la il lavaggio intestinale a scopo decontaminante

 

    • l’ingestione per os di 50 grammi di carbone attivo – se lo stato mentale lo consente e se non vi sono altre controindicazioni- ad 1-2 ore dall’ingestione delle sostanze tossiche, è indicata
    • Considera anche l’effettuazione di un clistere ad alta pressione di tipo irrigativo (informarsi tramite il CAV) Thanacoody 2015

 

PORTATI A CASA QUESTE COSE…

  • PER LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI L’ASSISTENZA DI SUPPORTO DI BASE, IL CONTROLLO E LE BENZODIAZEPINE, SONO PIÙ’ CHE SUFFICIENTI

 

  • L’IPERTERMIA DA AGITAZIONE PSICOMOTORIA E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE E/O DISABILITÀ’ PERMANENTE. UN TRATTAMENTO AGGRESSIVO , VOLTO A RAFFREDDARE IL PAZIENTE, UN CONTROLLO ACCURATO AL RISCHIO DI RABDOMIOLISI ED ALLA FUNZIONALITÀ’ RENALE; UN TRATTAMENTO ADEGUATO CON FLUIDOTERAPIA SONO SPESSO EFFICACI E RISOLUTIVI

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

 

Trad. P.Formentini RN

 

Tabella riassuntiva (P.F.)

 

Effetti della Metanfetamina Interventi
Agitazione psicomotoria Midriasi, irrequietezza, spasmi muscolari ABC

In caso di SRI NON usare succinilcolina (rischio di Iperpotassiemia da rabdomiolisi)

Sintomi psichiatrici Allucinazioni, stato d’ansia elevato Benzodiazepine

Lorazepam da 1-2  a a 2-4 mg EV

Diazepam da 5 – 10 mg EV a 10 – 20 mg EV

RIPETIBILI

Ipertermia Temperatura elevata prima causa di mortalità Applicare infusioni fredde (non ghiacciate) e raffreddare il paziente con ghiaccio (anche bagno ghiacciato in caso di ipertermia severa)
Effetti cardiovascolari Ipertensione, disritmie: FA, TS, TV Protocolli ACLS
Evoluzione rapida verso il collasso circolatorio e l’ipotensione marcata
IMA, dissezione aortica, ARDS
Effetti ostetrici – ginecologici Distacco di placenta – morte fetale ABC; osservare le perdite; conservare ogni materiale uscito dal corpo; posizione laterale sinistra della puerpera
Effetti sul sistema gastrointestinale Coliti di origine ischemica
Considera anche il lavaggio con clistere irrigativo (informarsi tramite il CAV) e l’ingestione per os di 50 gr di carbone attivo (se non vi sono controindicazioni) se vi è stata ingestione della sostanza entro 1-2 ore

 

Infermieri VS Medici nel trasporto intraospedaliero critico. uno studio randomizzato di non inferiorità [delle prestazioni]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

nei pazienti critici che richiedono un trasporto interospedaliero l’infermiere [led] (http://encyclopedia.thefreedictionary.com/Nurse-led+clinic) – è più o meno efficace rispetto ad un medico ?

Progetto dello studio

– studio effettuato senza preconcetti di inferiorità infermieri VS medici

– studio effettuato con metodo prospettico , randomizzato, “open-label”, effettuato secondo il PROBE – design ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1366259)

– la randomizzazione “web-based” è stata effettuata con blocchi permutati di dimensione variabile, stratificati per distanza inter ospedaliera

– anonimato dello studio, nell’ospedale di partenza, durante il periodo di stabilizzazione

– anonimato sin dalla valutazione delle condizioni di salute di partenza assunte dagli apparecchi per determinare eventi precipitanti

– pazienti consecutivi

– 274 pazienti richiesti per portare lo studio ad un 80% di validità ed avere un margine di  non inferiorità dello 0.03%

– Z test unilaterale usato per una significatività almeno allo 0.05 (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/z+test)

– non inferiorità significativa se il limite superiore bilaterale era al 90% . Intervallo di confidenza per intergruppo inferiore al margine di non inferiorità del 3%

Ambiente

Academic Medical Centre in Olanda

Dati assunti fra gennaio 2006 e marzo 2008

Popolazione

criteri di inclusione: pazienti in ventilazione meccanica; adulti; pz in terapia intensiva trasportati da una unità mobile di “critical care”

criteri di ESCLUSIONE: severa ipossia (p/F ratio <100 con 15 cm H2O PEEP – http://lifeinthefastlane.com/ccc/pao2fio2-ratio/): instabilità emodinamica (pressione differenziale < 60 nonostante terapia con vasopressori e terapia con infusione di liquidi EV); post arresto cardiaco, richiesta di trasporto immediato

  • 618 pazienti valutati per l’ammissibilità per la ricerca con 298 pazienti analizzati dopo interruzione per esclusione, dati insufficienti, trasporti di emergenza o trasporti annullati.
  • entrambi i gruppi son stati confrontati similmente, confrontando il gruppo di intervento (infermieri) con quello di .controllo (medici)
  • APACHE II score 19 VS 18
  • tempo di trasporto medio 66 min. VS 65 min

Interventi

Trasporto interospedaliero urgente da parte di infermiere 147 casi

  • un team dedicato al trasporto urgente formato da infermieri specializzati in terapia intensiva (con almeno due anni di esperienza in reparti di terapia intensiva) accompagnati da paramedici con almeno 5 anni di esperienza in emergenza pre ospedaliera e ACLS con inclusa licenza ad intubazione endotracheale
  • Accompagnamento da parte di medico di terapia intensiva per ogni trasporto, durante lo studio, per sicurezza, ma medico NON presente all’interno del mezzo
  • 12 pazienti ricontrollati dopo la randomizzazione a causa di necessità cliniche sopravvenute prima del trasporto

Gruppo di Controllo

Medico per trasporto interospedaliero -151 pazienti

  • il team di trasporto includeva un medico di terapia intensiva certificato (dell’european board certified intensivist / anesthesiologist o senior anesthesiologist ,di ruolo con almeno 6 mesi di esperienza in terapia intensiva, con Infermiere e paramedico
  • Per entrambi i gruppi, sia quello di intervento che quello di controllo medico e infermiere erano diplomati nel medesimo centro di specializzazione entrambi
  • medico e infermiere, avevano completato l’addestramento specifico in trasporti di emergenza equipaggiamento
  • ambulanza di trasporto erano identici per entrambi i gruppi

RISULTATI

il numero di pazienti con eventi critici includendo sia eventi clinici che tecnici durante il trasporto

  • gli eventi clinici sono definiti come una riduzione della SaO2 > 10% per oltre 10 minuti. un aumento o una diminuzione della p/a di 20 mmHg per oltre 10 minuti; una caduta della temperatura al di sotto dei 36 gradi; una perdita di sangue maggiore di 250 ml; aritmie con ipotensione; morte.
  • gli eventi tecnici considerati erano definiti dagli aspetti tecnici del trasporto del paziente critico, ed includono: sconnessione delle derivazione dell’ECG, perdita di energia/batteria scarica o ogni altro guasto di quel tipo; perdita della gestione delle vie aeree o necessità di re intubazione; perdita di accesso vascolare o dislocamento di ogni drenaggio toracico/catetere/drenaggio chirurgico in genere.

La non inferiorità degli interventi con infermiere NON è stata stabilita con certezza assoluta

  • comparando gli interventi col gruppo di controllo (medici) vi erano 16.3% VS 15.2% di eventi critici (differenza 1.1%, 90% CI [-5.9 to 8.1]; p= 0.38)
  • indice di fragilità in 11 pazienti
  • non eventi emorragici, aritmici o decessi riportati in entrambi i gruppi

RISULTATI SECONDARI

  • complicanze cliniche: nessuna differenza significativa: 13.6% vs. 14.6% (differenza -1%, 90% CI [-5.2 to 8.7]; p=0.44)
  • complicanze tecnologiche nessuna differenza significativa 2.7% vs. 0.7% (difference 2.1%, 90% CI [0.7 to 5.3]; p= 0.35)
  • nessuna differenza riguardo la necessità di regolare le modalità ventilatorie o cambiare la terapia vasoattiva / sedativa
  • un trend positivo nel incrementare la fluidoterapia (oltre 1000 cc) da parte del gruppo dei medici 5.4% vs. 11.3% (difference -5.9% 95% C.I. [-12.5 to 0.5]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

CONCLUSIONI DELL’AUTORE

QUESTO STUDIO NON HA POTUTO DIMOSTRARE CON CERTEZZA LA NON INFERIORITÀ’ DELL’INFERMIERE NEL TRASPORTO INTRA OSPEDALIERO DI EMERGENZA.

Il numero di pazienti trasportati con problematiche critiche durante il trasporto non differisce sostanzialmente fra trasporto fatto col medico e quello fatto con l’infermiere, ma occorre uno studio molto più grande per avere la certezza di quanto mostrato.

punti di forza dello studio

– Progetto di studio appropriato- randomizzato, controllato, senza complessi di inferiorità

– un corposo e valido calcolo per determinare le differenze nel tasso di eventi critici fra i due gruppi di meno del 3%

– la randomizzazione basata sul web con blocchi permutati di dimensioni variabili , con allocazioni occultate garantite

– la randomizzazione stratificata per assicurare trasporti con caratteristiche simili in entrambi i gruppi di studio

– i gruppi erano ben assortiti

– significatività con lo score APACHE II nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo era rispettivamente di 19 e 18, così i pazienti reclutati erano una coorte ragionevolmente valida

– i parametri di risultato erano valutati usando dati anonimizzati elettronicamente per assicurare l’oscuramento totale del gruppo

Рun registro elettronico ̬ stato usato per registrare dati clinici di base minuto per minuto per ridurre eventuali bias clinici

PUNTI DI DEBOLEZZA

– Studio singolo con validità limitata

– le coorti di pazienti più gravi, di terapia intensiva, erano escluse dallo studio: pazienti con ipossia severa o instabilità emodinamica e pazienti che richiedevano trasporto immediato

– insufficienti dati per determinare con certezza la non inferiorità dell’infermiere, come anticipato dallo studio

– l’outcome primario era verificare l’avverarsi di eventi avversi suggeriti dall’opinione degli esperti questi eventi “surrogati” non avevano necessariamente rilevanza clinica. Gli eventi clinici erano solitamente con outcome benigni come ad esempio un aumento di pressione di 20 mmHg per sostenere un ipossia. nessuna ripartizione è stata data per entrambi i gruppi.

– un medico era presente in ambulanza alla partenza dal reparto e questo può avere influenzato il comportamento del team infermiere / paramedico

– la risposta agli eventi critici clinici anomali più che il caso in sé ha riflettuto la reale competenza e modo di agire dei singoli professionisti

INFINE

– pazienti in terapia intensiva stabili, senza ipossia severa o instabilità emodinamica, hanno punteggi simili se trasferiti da un medico o da un infermiere, ma uno studio maggiormente adeguato deve stabilire meglio questo

– nell’ospedale ove lavoro, i medici son parte di un team che si occupa del trasferimento dei pazienti critici in inter ospedaliero. questa ricerca non ha dato sufficienti prove per cambiare la modalità fino ad ora in uso.

External Links

[article abstract] Nurses versus physician-led interhospital critical care transport: a randomized non-inferiority trial

[article] Free full text

[further reading] ESICM Journal Club Review

[further listening] Scott Aberegg on non-inferiority trials

Metadata

Summary author: Fraser Magee @Fraz65

Summary date: 23/08/2016

Peer-review editor: @davidslessor

 

traduzione di P. Formentini RN

Ipotermia terapeutica pre ospedaliera, funziona?

JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Trad. Paolo Formentini RN

articolo originale qui: http://stemlynsblog.org/pre-hospital-therapeutic-hypothermia-the-rinse-trial-st-emlyns/
JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Questa volta diamo un’occhiata alla ricerca RINSE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972) che esamina l’uso dell’ipotermia nei pazienti post arresto cardiaco.
l’ipotermia terapeutica ha avuto i suoi alti e bassi in questi anni: inizialmente sembrava che vi fosse un significante beneficio a quei pazienti portati a 33 ° C di temperatura dopo un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Vale la pena notare come le evidenze per ritmi non defibrillabili non siano mai state così buone.

Nel 2014 abbiamo avuto la ricerca TTM (targeted temperature management) che ha dimostrato come non vi siano grosse differenze fra pazienti trattati con ipotermia a 33 ° e pazienti trattati a 36 °. Non tutti hanno dato credibilità allo studio, naturalmente, anche perché ricerche su modelli animali suggerivano che l’ipotermia doveva funzionare. “sembrava” poiché sembrava che non potessimo replicare la stessa cosa sugli esseri umani.

Una delle criticità della ricerca TTM era che il paziente non raggiungeva la temperatura target in tempi abbastanza rapidi; questo ha portato i servizi extra ospedalieri a continuare sulla strada dell’ipotermia spinta, nonostante lo studio TTM. Ad essere onesti lo studio TTM dimostrava semplicemente che non vi erano differenze fra le due strategie, non che una fosse meglio / peggio dell’altra.

Quello che ci serviva era invece una prova sul fatto che l’ipotermia precoce – specie in ambito pre ospedaliero – potesse essere efficace o meno. Abbiamo esaminato i dati al St. Emlyn e ci sono un buon numero di ricerche (incluso un piccolo gruppo di studi fatti dagli autori di questo “paper”) che non mostrano significativi benefici, in termini di sopravvivenza, dall’uso di questa pratica.

Non è solo circa il raffreddamento veloce e precoce l’argomento di cui si deve parlare, ma anche se tale pratica effettuata nel periodo intra-arresto, può migliorare un paziente  post ROSC (quindi la sopravvivenza); il raffreddamento  effettuato nel periodo intra-arresto non è lo stesso che il raffreddamento POST-ARRESTO (cosa che non è differenziata nella ricerca TTM). Considerando ciò cambiano le strategie di rianimazione ed avremo anche outcome completamente differenti.

questa settima lo studio RINSE ha rilasciato una pre-pubblicazione sul sito “circulation” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972

E’ uno studio randomizzato e controllato dell’ ipotermia terapeutica nei pazienti in arresto cardiaco. Tale studio dovrebbe finalmente dare delle risposte all’annosa domanda sul fatto che la terapia ipotermica funzioni o no; funzionerà ?

che tipo di studio è questo?

E’ uno studio randomizzato-controllato importante in quanto determina l’efficacia o meno della terapia proposta.

I dati osservazionali sull’ipotermia soffrono di errori e problemi legati alla selezione del campione, così abbiamo realmente bisogno di qualcosa che dirimi la questione e formalizzi la scelta di praticare o meno l’intervento al paziente.

i pazienti sono stati divisi in blocchi da 10  (https://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_block_design) assumendo i dati da buste sigillate dalle ambulanze di emergenza extra ospedaliero.

PARLAMI DEL PAZIENTE
questo è uno studio australiano che ruota attorno all’ Australia del sud, dell’ovest e Victoria. Il protocollo di studio è stato pubblicato qui ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3207909/ ) Sono stati arruolati pazienti maggiorenni con le usuali esclusioni (donne gravide, traumi o pazienti già freddi). E’ interessante notare che tutti i ritmi sono stati inclusi nello studio, nonostante le prove indichino l’efficacia solo per FV / TV. Tuttavia si potrebbe argomentare che questo è un altro problema, l’ipotermia indotta migliorerebbe il ROSC (così come la sopravvivenza ed il danno neurologico) nei confronti di quei pazienti che hanno già avuto una ROSC. anche nel protocollo di controllo si sottolinea che il numero di sopravvissuti da ritmi non shockabili è estremamente piccolo, circa il 2%, ma che vale la pena includere anche questo gruppo, altrimenti non avremmo alcuna informazione.

Quali interventi sono stati controllati?

Durante gli interventi sono stati infusi, da parte dei paramedici, 2000 cc di NaCl fredda durante l’arresto cardiaco. se questa non faceva raggiungere la temperatura desiderata (34,5°C) si infondeva ulteriore soluzione fino al raggiungimento della temperatura target.

Quali sono i principali risultati?

il primo outcome era la sopravvivenza del paziente al raggiungimento dell’ospedale (anche se io preferisco valutare lo stato neurologico del paziente a distanza dell’intervento, con indicatori come il GOS https://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Outcome_Scale ) .

1198 pazienti reclutati, 618 randomizzati per l’ipotermia. Il risultato di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era in realtà leggermente peggiore per il gruppo sottoposto a raffreddamento (10.2% VS 11.4% p=0.71).
Nel gruppo ROSC, analogamente, vi era un peggioramento per il gruppo sottoposto a raffreddamento, rispetto all’altro, stavolta maggiormente significativo (41.2% rispetto al 50.6 % p= 0.03%)

gli autori ipotizzano diversi meccanismi per spiegare la differenza coi modelli e gli studi in laboratorio: diminuzione della perfusione miocardica da sovraccarico di volume infuso e incremento nel post ROSC del rischio di EPA dopo ROSC sono le prime supposizioni. Interessante notare anche che non tutti i pazienti hanno ricevuto il volume di soluzione indicato.

Quindi dobbiamo abbandonare la tecnica di raffreddamento ?

Difficile dirlo, i dati di laboratorio dicono di si, [è giusto adottarla], quelli del mondo reale dicono di no [vi è un peggioramento]. La vera domanda è se questa tecnica determina un danno diretto o meno: in questo caso non si dovrebbe fare, in secondo luogo sarebbe anche inutile perdere tempo a fare interventi inutili. allo stato attuale non vi è una risposta univoca, quindi la tecnica è ben lungi dall’avere una giustificazione clinica netta.

References

St.Emlyn’s blogs on Hypothermia

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