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Ipotermia terapeutica pre ospedaliera, funziona?

JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Trad. Paolo Formentini RN

articolo originale quihttp://stemlynsblog.org/pre-hospital-therapeutic-hypothermia-the-rinse-trial-st-emlyns/
JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Questa volta diamo un’occhiata alla ricerca RINSE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972) che esamina l’uso dell’ipotermia nei pazienti post arresto cardiaco.
l’ipotermia terapeutica ha avuto i suoi alti e bassi in questi anni: inizialmente sembrava che vi fosse un significante beneficio a quei pazienti portati a 33 ° C di temperatura dopo un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Vale la pena notare come le evidenze per ritmi non defibrillabili non siano mai state così buone.

Nel 2014 abbiamo avuto la ricerca TTM (targeted temperature management) che ha dimostrato come non vi siano grosse differenze fra pazienti trattati con ipotermia a 33 ° e pazienti trattati a 36 °. Non tutti hanno dato credibilità allo studio, naturalmente, anche perché ricerche su modelli animali suggerivano che l’ipotermia doveva funzionare. “sembrava” poiché sembrava che non potessimo replicare la stessa cosa sugli esseri umani.

Una delle criticità della ricerca TTM era che il paziente non raggiungeva la temperatura target in tempi abbastanza rapidi; questo ha portato i servizi extra ospedalieri a continuare sulla strada dell’ipotermia spinta, nonostante lo studio TTM. Ad essere onesti lo studio TTM dimostrava semplicemente che non vi erano differenze fra le due strategie, non che una fosse meglio / peggio dell’altra.

Quello che ci serviva era invece una prova sul fatto che l’ipotermia precoce – specie in ambito pre ospedaliero – potesse essere efficace o meno. Abbiamo esaminato i dati al St. Emlyn e ci sono un buon numero di ricerche (incluso un piccolo gruppo di studi fatti dagli autori di questo “paper”) che non mostrano significativi benefici, in termini di sopravvivenza, dall’uso di questa pratica.

Non è solo circa il raffreddamento veloce e precoce l’argomento di cui si deve parlare, ma anche se tale pratica effettuata nel periodo intra-arresto, può migliorare un paziente  post ROSC (quindi la sopravvivenza); il raffreddamento  effettuato nel periodo intra-arresto non è lo stesso che il raffreddamento POST-ARRESTO (cosa che non è differenziata nella ricerca TTM). Considerando ciò cambiano le strategie di rianimazione ed avremo anche outcome completamente differenti.

questa settima lo studio RINSE ha rilasciato una pre-pubblicazione sul sito “circulation” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972

E’ uno studio randomizzato e controllato dell’ ipotermia terapeutica nei pazienti in arresto cardiaco. Tale studio dovrebbe finalmente dare delle risposte all’annosa domanda sul fatto che la terapia ipotermica funzioni o no; funzionerà ?

che tipo di studio è questo?

E’ uno studio randomizzato-controllato importante in quanto determina l’efficacia o meno della terapia proposta.

I dati osservazionali sull’ipotermia soffrono di errori e problemi legati alla selezione del campione, così abbiamo realmente bisogno di qualcosa che dirimi la questione e formalizzi la scelta di praticare o meno l’intervento al paziente.

i pazienti sono stati divisi in blocchi da 10  (https://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_block_design) assumendo i dati da buste sigillate dalle ambulanze di emergenza extra ospedaliero.

PARLAMI DEL PAZIENTE
questo è uno studio australiano che ruota attorno all’ Australia del sud, dell’ovest e Victoria. Il protocollo di studio è stato pubblicato qui ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3207909/ ) Sono stati arruolati pazienti maggiorenni con le usuali esclusioni (donne gravide, traumi o pazienti già freddi). E’ interessante notare che tutti i ritmi sono stati inclusi nello studio, nonostante le prove indichino l’efficacia solo per FV / TV. Tuttavia si potrebbe argomentare che questo è un altro problema, l’ipotermia indotta migliorerebbe il ROSC (così come la sopravvivenza ed il danno neurologico) nei confronti di quei pazienti che hanno già avuto una ROSC. anche nel protocollo di controllo si sottolinea che il numero di sopravvissuti da ritmi non shockabili è estremamente piccolo, circa il 2%, ma che vale la pena includere anche questo gruppo, altrimenti non avremmo alcuna informazione.

Quali interventi sono stati controllati?

Durante gli interventi sono stati infusi, da parte dei paramedici, 2000 cc di NaCl fredda durante l’arresto cardiaco. se questa non faceva raggiungere la temperatura desiderata (34,5°C) si infondeva ulteriore soluzione fino al raggiungimento della temperatura target.

Quali sono i principali risultati?

il primo outcome era la sopravvivenza del paziente al raggiungimento dell’ospedale (anche se io preferisco valutare lo stato neurologico del paziente a distanza dell’intervento, con indicatori come il GOS https://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Outcome_Scale ) .

1198 pazienti reclutati, 618 randomizzati per l’ipotermia. Il risultato di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era in realtà leggermente peggiore per il gruppo sottoposto a raffreddamento (10.2% VS 11.4% p=0.71).
Nel gruppo ROSC, analogamente, vi era un peggioramento per il gruppo sottoposto a raffreddamento, rispetto all’altro, stavolta maggiormente significativo (41.2% rispetto al 50.6 % p= 0.03%)

gli autori ipotizzano diversi meccanismi per spiegare la differenza coi modelli e gli studi in laboratorio: diminuzione della perfusione miocardica da sovraccarico di volume infuso e incremento nel post ROSC del rischio di EPA dopo ROSC sono le prime supposizioni. Interessante notare anche che non tutti i pazienti hanno ricevuto il volume di soluzione indicato.

Quindi dobbiamo abbandonare la tecnica di raffreddamento ?

Difficile dirlo, i dati di laboratorio dicono di si, [è giusto adottarla], quelli del mondo reale dicono di no [vi è un peggioramento]. La vera domanda è se questa tecnica determina un danno diretto o meno: in questo caso non si dovrebbe fare, in secondo luogo sarebbe anche inutile perdere tempo a fare interventi inutili. allo stato attuale non vi è una risposta univoca, quindi la tecnica è ben lungi dall’avere una giustificazione clinica netta.

References

St.Emlyn’s blogs on Hypothermia

1. Bernard S, Smith K, Finn J, et al. Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]
2. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD004128. [PubMed]
3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369(23):2197-2206. [PubMed]
4. Arrich J, Holzer M, Havel C, Warenits A, Herkner H. Pre-hospital versus in-hospital initiation of cooling for survival and neuroprotection after out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010570. [PubMed]
5. Scolletta S, Taccone F, Nordberg P, Donadello K, Vincent J, Castren M. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review. Crit Care. 2012;16(2):R41. [PubMed]
6. Kim F, Nichol G, Maynard C, et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(1):45-52. [PubMed]
7. Debaty G, Maignan M, Ruckly S, Timsit J. Impact of intra-arrest therapeutic hypothermia on outcome of prehospital cardiac arrest: response to comment by Saigal and Sharma. Intensive Care Med. 2015;41(1):172-173. [PubMed]
8. St.Emlyn’s T. St.Emlyn’s blogs on Hypothermia. St.Emlyn’s. St.Emlyn’s blogs on Hypothermia. Published August 2016. Accessed August 2016. [Source]
9. Bernard S, Smith K, Cameron P, et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation. 2010;122(7):737-742. [PubMed]
10. Nickson C. Intra-Arrest Hypothermia. LITFL. http://lifeinthefastlane.com/ccc/intra-arrest-therapeutic-hypothermia-iath/. Published October 2014. Accessed September 2016.
11. Deasy C, Bernard S, Cameron P, et al. Design of the RINSE Trial: The Rapid Infusion of cold Normal Saline by paramedics during CPR. BMC Emergency Medicine. 2011;11(1). doi: 10.1186/1471-227x-11-17 [Source]

L’Avvelenamento da Acido Solfidrico

L’Avvelenamento da Acido Solfidrico

articolo originale:

Hydrogen Sulfide Toxicity: More than just a rotten egg smell

L’avvelenamento da acido solfidrico rappresenta una eventualità tutt’altra che rara. L’acido solfidrico (H2S) è un gas con un odore di uova marce che si forma come processo di scarto dalla digestione di materiale organico da parte di procarioti. In genere si trova nelle fogne, nei pozzi, nelle sorgenti calde, nei vulcani e viene adoperato o si trova come prodotto / sottoprodotto nel settore industriale petrolifero e chimico.

Altra importante casistica di avvelenamento da acido solfidrico è data dal mescolamento accidentale (o voluto) di detergenti + insetticidi, specie se in ambiente chiuso.

ci sono vari gradi di tossicità e variano in base alla durata di esposizione e dalla concentrazione (ppm) del gas respirato nell’ambiente. Tipicamente la sintomatologia mostra:

irritazione intensa delle vie aeree superiori

  • congiuntivite
  • tosse
  • convulsione
  • dispnea
  • aritmie

a concentrazioni più elevate:

  • “effetto knokdown” (caduta a terra improvvisa)
  • apnea
  • infarto miocardico acuto
  • arresto cardiaco
  • morte

La tossicità dell’H2S è data da un meccanismo simile a quello del cianuro: inbizione del citocromo c-ossidasi nei mitocondri->inibizione dell’ATP mitocondriale -> ostacolo alla respirazione aerobica; inoltre l’H2S avvelena il cervello, particolarmente nei centri del respiro; altro organo bersaglio è il cuore: agendo sui canali del calcio, l’H2S causa aritmie ed edema polmonare.

h2s

le prime azioni (a parte le consuete dettate dall’ABC) dovrebbero includere una valutazione dell’emogasanalisi (arteriosa o anche venosa) per valutare l’ossigenazione; la valutazione dei lattati – dato che l’H2S può fare precipitare in una acidosi lattica- lastre al torace, per valutare un eventuale edema polmonare; ECG  e monitoraggio cardiaco continuo, per valutare le aritmie.

Dal momento che non esiste un test diagnostico per la diagnosi di avvelenamento da H2S il reparto di emergenza deve sospettare la diagnosi in base alla storia pre ospedaliera riferita e alle condizioni in cui è stato trovato il paziente. Ulteriore indagini devono essere fatte per escludere traumi da caduta /svenimento. La Carbossi ossimetria dovrebbe essere presa in considerazione poichè l’H2S provoca metaemoglobinemia. Mai sottovalutare anche i sintomi oftalmici.

  1. Il primo intervento da fare in un sospetto di avvelenamento da H2S è curarsi della propria sicurezza, poi rimuovere (in sicurezza) il Paziente dalla fonte di avvelenamento.
  2. valutaione rapida di ABC
  3. Intubare il Paziente
  4. Supporto con fluidi EV
  5. monitoraggio completo del paziente (compresa la SaCO)
  6. consulenza col centro anti veleni

Dubbia e al di fuori del consenso la terapia basata su nitrito di sodio (0.33mL/kg di soluzione al 3%), poichè tale terapia induce una metaemoglobinemia che aumenta la capacita dell’emoglobina di legare ulteriormente l’H2S, inoltre il nitrito di sodio può causare ipotensione; in un paziente con apnea l’ipossia tissutale può peggiorare; monitorare , nel caso di somministrazione di nitrito di sodio la metaemoglobinemia ogni 30 minuti.

altri provvedimenti che si possono adottare comprendono:

  • utilizzo di ossigenoterapia iperbarica
  • idrossicobalamina e blu di metilene potrebbero essere utili
  • cobinamide, analogo della vitamina b12, può essere efficace, ma non è stato testato sull’uomo

References/Further Reading

  1. Yalamanchili C, Smith MD. Acute hydrogen sulfide toxicity due to sewer gas exposure. Am J Emerg Med 2008 May;26(4):518.
  2. The Process of Hydraulic Fracturing. https://www.epa.gov/hydraulicfracturing/process-hydraulic-fracturing; last accessed 15July2016.
  3. Carpenter DO. Hydraulic fracturing for natural gas: impact on health and environment. Rev Environ Health 2016 Mar;31(1):47-51.
  4. Reedy SJ, Schwartz MD, Morgan BW. Suicide Fads: Frequency and Characteristics of Hydrogen Sulfide Suicides in the United States. West J Emerg Med 2011 Jul;12(3):300-304.
  5. Morii D, Miyagatani Y, Nakamae N, Murao M, Taniyama K. Japanese experience of hydrogen sulfide: the suicide craze in 2008. J Occup Med Toxicol 2010;5:28.
  6. Knight LD, Presnell SE. Death by sewer gas: case report of a double fatality and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 2005 Jun;26(2):181-5.
  7. Truscott A. Suicide fad threatens neighbours, rescuers. CMAJ 2008 Aug 12;179(4):312-313.
  8. Lewis RJ, Copley GB. Chronic low-level hydrogen sulfide exposure and potential effects on human health: a review of the epidemiological evidence. Crit Rev Toxicol 2015 Feb;45(2):93-123.
  9. Wu N, Du X, Wang D, Hao F. Myocardial and lung injuries induced by hydrogen sulfide and effectiveness of oxygen therapy in rats. Clin Toxicol (Phila). 2011 Mar;49(3):161-6.
  10. Fiedler N, Kipen H, Ohman-Strickland P, Zhang J, Weisel C, Laumbach R et al. Sensory and cognitive effects of acute exposure to hydrogen sulfide. Environ Health Perspect 2008 Jan;116(1):78-85.
  11. Warenycia MW, Goodwin LR, Benishin CG, Reiffenstein RJ, Francom DM, Taylor JD et al. Acute hydrogen sulfide poisoning. Demonstration of selective uptake of sulfide by the brainstem by measurement of brain sulfide levels. Biochem Pharmacol 1989 Mar 15;38(6):973-81.
  12. Chenuel B, Sonobe T, Haouzi P. Effects of infusion of human methemoglobin solution following hydrogen sulfide poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2015 Feb;53(2):93-101.
  13. Chen J, Chen S, Mao W. A Case of Survival: Myocardial Infarction and Ventricular Arrhythmia Induced by Severe Hydrogen Sulfide Poisoning. Cardiology. 2016 May 19;135(1):43-47.
  14. Asif MJ, Exline MC. Utilization of hyperbaric oxygen therapy and induced hypothermia after hydrogen sulfide exposure. Respir Care 2012 Feb;57(2):307-10.
  15. Belley R, Bernard N, Cote M, Paquet F, Poitras J. Hyperbaric oxygen therapy in the management of two cases of hydrogen sulfide toxicity from liquid manure. CJEM 2005 Jul;7(4):257-61.
  16. Smilkstein MJ, Bronstein AC, Pickett HM, Rumack BH. Hyperbaric oxygen therapy for severe hydrogen sulfide poisoning. J Emerg Med 1985;3(1):27-30.
  17. Fujino Y, Inoue Y, Onodera M, Kikuchi S, Endo J, Endo S et al. Case followed by delayed loss of consciousness after exposure to hydrogen sulfide that was treated with intermittent administration of sodium nitrite. Chudoku Kenkyu 2010 Dec;23(4):297-302.
  18. Jiang J, Chan A, Ali S, Saha A, Haushalter KJ, Lam WL et al. Hydrogen Sulfide—Mechanisms of Toxicity and Development of an Antidote. Sci Rep 2016 Feb 15;6:20831.
  19. Judenherc-Haouzi A, Zhang XQ, Sonobe T, Song J, Rannals MD, Wang J et al. Methylene blue counteracts H2S toxicity-induced cardiac depression by restoring L-type Ca channel activity. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2016 Jun 1;310(11):R1030-44.
  20. Haouzi P, Sonobe T, Judenherc-Haouzi A. Developing effective countermeasures against acute hydrogen sulfide intoxication: challenges and limitations. Ann N Y Acad Sci 2016 Jun;1374(1):29-40.
Acknowledgements

Thank you to Dr. Daniel Sessions, Dr. Joseph K Maddry, and Dr. Vikhyat S Bebarta, Medical Toxicologists and EM physicians for their meaningful feedback while producing this document.

articolo originale:

Hydrogen Sulfide Toxicity: More than just a rotten egg smell

traduzione di P.Formentini RN

BUON VADEMECUM 6!

Ecco finalmente disponibile la versione 6 del VADEMECUM DI EMERGENZA – URGENZA

Come la versione 5 anche stavolta il manuale è fornito in versione gratuita scarcabile (rimane comunque l’isbn ed il copyright) mentre, a breve, arriverà la versione “supporter” – a pagamento (praticamente identica)… su amazon in formato kindle.

Spero sia uno strumento utile nella vostra opera di tutti i giorni, e che vi piaccia… io mi sono un po’ divertito, un po’ assonnato e sicuramente un po’ aggiornato, anzi, direi che la necessità di colmare le mie lacune è stato lo strumento principale per cominciare questo lavoro ed i successivi.

a tutti voi, che fate un lavoro così duro, difficile e pieno di dubbi, buona consultazione.

Paolo F.  Infermiere

La giusta soluzione

Fisiologica, Ringer, Isotonica e tutto quanto fa spettacolo

Dopo esserci soffermati sul cateterismo intravenoso periferico, affrontiamo un’altro mito che, nell’ordine, viene subito dopo. La soluzione da infondere!

Alcuni concetti di base:

Mole e molarità (molalità)

Una mole di una sostanza contiene tante entità elementari quanti sono gli atomi contenuti in 12 grammi dell’isotopo 12 del carbonio:il numero di tali particelle è una COSTANTE ed è il  Numero di Avogadro.

la Molarità esprime quante particelle di una sostanza sono disciolte nella soluzione

Il concetto di “iso-osmolarità”sottende che una soluzione con una mole di glucosio sia iso osmolare ad una soluzione con una mole di sodio, MA una mole di NaCl avrà una osmolarità diversa in quanto elemento composto da Na e Cl, quinidi col doppio di particelle: una mole di Na + 1 mole Cl.

Gradiente di concentrazione (gradiente ionico)

è il gradiente associato a una differenza di concentrazione, di una stessa specie chimica, fra due volumi adiacenti, separati da una membrana.Se la specie chimica è uno ione (o soluzione ionica) si parla di gradiente ionico. Molto importante a livello cellulare in quanto i due volumi possono essere considerati lo spazio extra ed intracellulare, separati dalla membrana cellulare. I volumi della stessa specie chimica, infatti, hanno la tendenza a riequilibrarsi passando da un volume a concetrazione più alta a quella più bassa (trasporto passivo per diffusione), o ancora, cercando di equilibrare i due volumi tramite una maggiore diluizione di un volume rispetto ad un altro tramite il trasporto del solvente e non del soluto, ovvero tramite un trasporto passivo di tipo OSMOTICO.

Distribuzione dei liquidi nel corpo (2)

LICLECLIV

L’acqua è presente per una percentuale di circa il 60% del peso del corpo. il L.I.C., liquido intra cellulare, rappresenta circa il 40% del peso corporeo ed i 2/3 del liquido presente nel corpo. Il rimanente, L.E.C., liquido extra cellulare, è circa la metà del LIC: 1/3 del peso corporeo (20% del peso corporeo). I due comparti sono separati dalla membrana cellulare, non permeabile agli elettroliti. Il LEC è a sua volta diviso in: comaprto intravascolare (LIV) e interstiziale (LIN). il LIV è il 6/8 % del peso corporeo: 5  l di liquido  su 70  kg di peso.

Osmolarità e Pressione Osmotica

l’osmolarità è la concetrazione di una soluzione. Rappresenta il numero di particelle di soluto all’interno della soluzione.

La pressione osmotica è la pressione che occorre applicare affinchè la soluzione con maggiore concentrazione, ceda alla soluzione con minore concentrazione, separate da una membrana semipermeabile, il solvente, allo scopo di equilibrare le due soluzioni.

Nel LEC l’osmolalità è determinata per il 90% da ioni Na+ Cl- e HCO3-

Nel LIC l’osmolalità è determintata per il 50% da ioni K+ e per il resto da altre sostanze presenti nelle cellule

Valori normali di osmolarità plasmatica

275 – 295 mOsm /L . L’osmolarità è costante in ciascun compartimento.

Isotonica, ipertonica, ipotonica

è in riferimento ad una soluzione contrapposta ad un altra, tramite una membrana semipermeabile.

osmosiQuando una soluzione ha la stessa pressione osmotica tra comparto intracellulare e comparto extracellulare, si parla di soluzione ISOTONICA.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica maggiore rispetto al comparto intracellulare, parliamo di soluzione IPERTONICA. Tali soluzioni hanno la capacità di  creare un gradiente osmotico attraverso lo spazio vascolare che richiama liquidi dall’interstizio e dal compartimento intracellulare nei vasi.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica inferiore rispetto al comparto intracellulare, abbiamo una soluzione IPOTONICA. tali soluzioni richiamano i liquidi all’interno dello spazio intracellulare. Sono indicate ad esempio nella chetoacidosi diabetica.

Esempi di soluzioni isotoniche, ipertoniche, ipotoniche

Isotonica

fisologica 0.9% ; ringer lattato ; ringer acetato ;glucosata 5% INIZIALMENTE ISOTONICA…nel corpo ipotonica (6)*

Ipertonica

fisiologica 3%; glucosio 20%

Ipotonica

fisiologica 0.45%; glucosata 5%*

infusioni

tabella sintetica delle soluzioni (1)

pH

Il pH esprima la concentrazione idrogenioni (H+) in una soluzione.  La scala varia da 0 a 14, ove verso lo 0 esprime acidità, verso 14 alcalinità. il pH ematico varia da 7.35 a 7.45: limiti inferiori esprimono acidosi; superiori alcalosi.

La comune fisiologica 0.9% è lievemente acida.

ega1

Il principio di elettroneutralità ionico (6)

E’ il principio secondo cui il bilancio di Cationi (+) e Anioni (-), all’interno del nostro corpo, deve essere sempre uguale

Cosa succede quando infondiamo liquidi?

Dipende.

dipende appunto da cosa, come e quanto infondiamo. La prima considerazione da fare è che una soluzione realmente isotonica NON esiste. La seconda è che qualsiasi soluzione infondiamo, causa sempre un movimento di liquidi da o per un comparto rispetto l’altro.

  • infondendo cristalloidi andremo ad aumentare principalmente la massa del LEC: LIN e LIV. Il LIV  recepisce 1/3 dei liquidi infusi
  • aumentando il LIV aumentiamo gradualmente la volemia, diluiamo l’ematocrito
  • dovendo ripristinare volemia, dovremo infondere liquidi. Se utilizzeremo soluzione fisiologica (iso osmolare) avremo modesti aumenti dei livelli di Na e Cl e una lieve tendenza all’acidosi (elettroneutralità rispettata ed osmolarità rispettata). Tale discorso cambia, però, nei casi ad es. di grandi interventi operatori, con Paziente intubato per molte ore, cui vengono somministrati grandi volumi di fisiologica. In questo caso è sempre necessaria un adeguato monitoraggio elettrolitico e del pH, nonchè dei Parametri Vitali in genere.
  • Quando infondiamo glucosata al 5% (inizialmente iso osmolare), dobbiamo tener presente che il glucosio sarà metabolizzato dal corpo (quando in condizioni NON patologiche – ovvero diabete-), e che alla fine la glucosata che infonderemo sarà acqua, quindi IPOTONICA. Tale dinamica comporta una diminuzione di Osmolarità e di Sodiemia plasmatica. Nel Paziente anziano ed in quello nel periodo post-operatorio, l’infusione di sola Glucosata può determinare effetti decisamente pericolosi! Attenzione al nonnino disidrato e con comportamenti “fuori di testa”, a volte potrebbe non essere un problema neurologico ascrivibile a TIA, degenerazione cerebrale o a ipoglicemia…ma agli effetti di una IPOSODIEMIA
  • Correggere la sodiemia è sempre un po’ difficile;  la velocità di somministrazione dovrebbe rientrare fra 0,5 / 1 meq / l / ora per le prime 4 ore nei casi più gravi 1 o 1.5 meq / l / ora per le prime 4 ore; successivamente 05.5 meq / l / ora. Sempre per i casi più gravi sarebbe utile considerare la soluzione ipertonica al 3% (513 mEq di sodio) fino alla correzione della sodiemia (LENTA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!). Ancora attenzione. considera sempre che via sia una condizione di iposodiemia vera, non un eccesso di acqua!!!
  • Per correggere la sodiemia si può utilizzare fisiologica in grandi quantità, sempre che la funzionalità renale e la capacità cardiaca siano a posto…altrimenti si può ricorrere ad una soluzione ipertonica.
  • Se manca la ipertonica la si può costruire: togli 100 cc da una fisiologica 0,9 %,/500cc aggiungi 10 fiale NaCL da 20 meq/10 cc / cad. (totale 261.5 mEq / 500 cc) ATTENZIONE ALLA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!!

“LA VOLEMIA PRIMA DI TUTTO IL RESTO”

Nel trauma, abbiamo la raccomandazione di avere due accessi venosi periferici di grosso calibro e di infondere liquidi proporzionalmente alla perdita emorragica presunta.

Prima di tutto il resto, infatti, è neccesario reintegrare il volume della massa circolante.

Son stati proposte varie soluzioni in passato: cristalloidi, colloidi, soluzioni ipertoniche, per poi tornare di nuovo ai cristalloidi.

Allo stato attuale infatti NON ABBIAMO ALCUNA EVIDENZA DELLA SUPERIORITA’ DI UN LIQUIDO RISPETTO ALL’ALTRO nel reintegro della volemia in ambito extra ospedaliero.

I vantaggi, sono quasi esclusivamente teorici, ed a fianco di una logica soluzione di scegliere un liquido rispetto l’altro, ci scontriamo con l’evidence based che ci mostra che non esiste un outcome maggiormente favorevole scegliendo una soluzione rispetto l’altra. anzi, in alcuni casi l’outcome è persino sfavorevole (colloidi)!

Un unico appunto che mi sentirei di fare è il proporre, come cristalloide di elezione, la soluzione di ringer lattato al posto della fisiologica classica: questo per il discorso di parziale correzione dell’acidosi che può verificarsi in un paziente trattato con alte quantità di liquidi e  magari intubato..

tabella-soluzioni

http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

Conclusioni e raccomandazioni varie

Questo articolo non è assolutamente esaustivo. ho cercato di renderlo il più “pratico” possibile, ma è stato un ottimo spunto per riflettere sul mio quotidiano e per scoprire e riscoprire alcune cose che davo per scontate. Spero che faccia riflettere anche voi e considerare ch,e anche in presenza di una “semplice” fisiologica siamo di fronte, a tutti gli effetti, ad un farmaco e a potenziali pericoli tali per cui un Professionista che pensa è sempre la scelta migliore.

  • Non esiste, nel trauma, prova che una soluzione sia superiore rispetto aad un altra
  • Nel trauma se si ha un dubbio su cosa infondere, vale il principio di “primo non nuocere”, quindi cristalloidi / fisiologica 0.9 %, nella giusta modalità e velocità è la soluzione più sicura
  • Le soluzioni ipertoniche SONO PERICOLOSE se fatte in maniera inadeguata. preferire soluzioni tipo la fisiologica al 3% rispetto ad altre concentrazioni ed infonderle lentamente e secondo protocolli consolidati
  • Il NICE (9) raccomanda di ricordare le “5R” quando dobbiamo prescrivere liquidi ev, ovvero: Resuscitation, Routine maintenance,  Replacement, Redistribution and Reassessment (Rianimazione; Routine/mantenimento; Rimpiazzo; Redistribuzione; Rivalutazione).
  • Riguardo la Rianimazione in emergenza Nice raccomanda 500 ml di cristalloidi (130/154 mmol/l) in meno di 15 min; nel mantenimento: 25/30 ml / kg/die di acqua + 1mmol Na, K, Cl /kg / die + 50 gr glucosio / die (al di fuori dei pasti) – vedi link (9)
  • Riguardo il K (potassio) ci si raccomanda di non superare i 20 mEq per 500 ml di soluzione in vena periferica (raccomandazione precauzionale) per una velocità che non vada oltre i 10 mEq/h
  • Insulina tipo actrapid (c) in glucosata al 5% diminuisono la potassiemia, così come il Calcio gluconato al 10%; furosemide o tiazidici

Formula di LOEB (6)

[K+] + [Na+]

——————————– = fenomeni biologici
[H+] + [Ca++] + [Mg++]

Formula di Adroguè

Calcola la variazione di Sodiemia dopo la terapia:

(sodio infuso mEq – sodiemia attuale) / (litri corporei totali + 1)

 

link utili

1) http://www.unisr.it/BiotechBook/view.asp?id=105

2) IRC PHTC

3) moli e molarità https://it.wikipedia.org/wiki/Molarit%C3%A0

4) FAD sulle infusioni http://fad.saepe.it/approfondimenti/NF11_linee_venose.1.pdf

5) soluzioni: https://it.wikipedia.org/wiki/Soluzione_(chimica)

6) http://www.incontrifatebenefratelli.it/PUBBLICAZIONI/MARE%20in%20noi%20107-144.pdf

7) trattamento della chetoacidosi diabetica: http://www.doctor33.it/cont/download-center-files/19812/chetoacidosi-diabetica-x23287allp1.pdf

8) http://www.med.unipg.it/ccl/Materiale%20Didattico/Fisiologia%20(Grassi)/Renale/Bilancio%20idrico.pdf

9) https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/resources/guidance-intravenous-fluid-therapy-in-adults-in-hospital-pdf

10) http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

 

Discalimer: Tale articolo NON E’ ESAUSTIVO O SOSTITUTIVO DELLE COMPETENZE MEDICHE, ma è da intendersi unicamente quale articolo divulgativo di massima. Consultare SEMPRE un Medico

 

 

Urgenze nella donna gravida

Urgenze nella donna gravida

Di Inf. P. Formentini R.N.; Revisione a cura di Luciana Turco, Ostetrica

Prefazione

Questo articolo è stato scritto con l’intento di educare il personale non medico dell’emergenza extra ospedaliera. Ritengo che comunque i suoi contenuti, pur se a carattere divulgativo, possano essere di interesse per un rapido ripasso, per questo motivo lo pubblico in questo sito, teoricamente indirizzato a Professionisti Sanitari. Ogni aiuto / correzione è il benevenuto.

Buona Lettura! P.F.

Introduzione

L’emergenza ostetrica – ginecologica, e soprattutto quella nel neonato e nel bambino, sono emergenze per loro natura, molto spiazzanti. Molti operatori, quando devono partire per un servizio di questo tipo, pensano sinceramente di non essere in grado di far fronte alla situazione. La conoscenza delle problematiche legate a questo tipo d’interventi,  può essere un mezzo nell’aiutare uno degli eventi più lieti – la nascita – o più difficile – l’emergenza neonatale o pediatrica – che possono capitare al soccorritore.

Cenni di anatomia – definizioni

Diamo ora un breve accenno alle definizioni anatomiche della materia che stiamo trattando:

Ovaie

Ghiandola producente le cellule germinali femminili (oociti) e ormoni.

Utero

Organo preposto all’annidamento e alla gestazione dell’uovo fecondato.

Canale del parto

Zona di passaggio tra utero e vagina che permette il passaggio del nascituro verso l’esterno.

Vagina

Condotto muscolomembranoso che costituisce l’ultimo tratto del canale genitale femminile, a partire dall’utero fino ai genitali esterni.

Placenta

Organo temporaneo che si forma nell’utero durante la gravidanza. Il suo compito è di ossigenare e nutrire il nascituro, provvedendo anche all’eliminazione delle sostanze di rifiuto.

Sacco amniotico

Sacca membranosa ripiena di fluido (liquido amniotico) presente nell’utero, nel quale si sviluppa il nascituro.

Liquido amniotico

Liquido nel quale è immerso il nascituro durante la gravidanza. Circonda e protegge il nascituro ed è continuamente rinnovato.

Cordone ombelicale

Struttura anatomica che collega la madre (attraverso la placenta) e il nascituro, fornendo ossigeno e nutrimenti al bambino in formazione.

Nascituro

Prodotto del concepimento tra madre e padre biologici; è definito tale dopo il 3° mese di gravidanza (termine della fase embrionale.)

Presentazione

Fase iniziale della fuoriuscita del nascituro verso il mondo esterno

Coronamento

Fase in cui l’estremo cefalico raggiunge la vulva ed è da essa circondato (parte della fronte e dell’occipite è visibile.)

Neonato

Bambino di età inferiore ai ventotto giorni. Da ventinove giorni all’anno di età è definito invece “LATTANTE”.

Gravidanza

Condizione fisiologica frutto del concepimento e della durata di circa 40 – 42 settimane.

Le contrazioni

Per contrazioni (o doglie) s’intendono gli episodi di contrazione della parete addominale.  Quelle reali hanno caratteristiche precise: persistenza da almeno un’ora; regolarità; accorciamento progressivo tra le contrazioni; aumento d’intensità del dolore; comparsa delle contrazioni nel periodo imminente alla data del parto prevista.  Quando si ha una contrazione ogni 2-3 minuti e con le caratteristiche sopra descritte, saremo probabilmente nell’imminenza del parto.

Esistono altri tipi di contrazioni, le contrazioni di Braxton-Higgs esse hanno però caratteristiche diverse: avvengono all’incirca 4-5 settimane prima della data prevista del parto; sono estremamente irregolari; hanno una durata inferiore; tendono a diminuire come intensità di dolore

Come si misurano le contrazioni?

Si mette una mano sulla parete addominale e si misurano i tempi fra l’inizio di una contrazione (indurimento della parete addominale) e l’inizio di quella successiva.

Aborto

Interruzione prematura volontaria (aborto provocato) o non volontaria (aborto spontaneo), della gravidanza

La gravidanza

Solitamente è un evento atteso e conosciuto, anche se in alcuni casi il tessuto sociale o le stesse persone possono metterci in difficoltà. Non è raro, trovarsi di fronte ad un parto improvviso, vuoi perché non dichiarato nella famiglia in cui la donna vive, vuoi per culture diverse, o ancora, perché la zona di domicilio è isolata rispetto al più vicino posto di soccorso/cura o ospedale.

La gravidanza dura in genere 40-42 settimane (calcolate dal primo giorno dell’ultima mestruazione).  Durante la gravidanza i parametri vitali sono moderatamente variati: in genere la p/a massima diminuisce di 5 mm Hg, mentre la p/a massima di 15 mm/Hg; la frequenza cardiaca subisce un’accelerazione di soli 15 b.p.m. e quella respiratoria aumenta del 15%.

Solitamente le donne che sono seguite da un servizio di ostetricia/ginecologia hanno con sé tutta la documentazione relativa all’andamento della gravidanza, in modo che sia possibile in maniera veloce ed accurata, sapere se vi son stati problemi nella gestazione, o se ne sono previsti durante il parto.

In mancanza di tali elementi sarà nostra cura ottenere le informazioni necessarie; in particolare sarà utile sapere:

  • Se è il primo figlio o se ne ha avuti altri in precedenza.
  • Se vi son stati problemi durante la gestazione attuale e in quelle precedenti.
  • Se vi sono malattie della gestante
  • Se si conosce una data presunta del parto (o in alternativa il primo giorno dell’ultima mestruazione, così da calcolare il periodo.)
  • Sapere i dati anagrafici della gestante
  • Se la gestante sta assumendo delle terapie.

Sarà inoltre nostra cura chiedere:

  • Orario approssimativo dell’inizio delle contrazioni
  • Se vi son stati episodi di perdita del “tappo mucoso” e/o perdita delle “acque” e a che ora.
  • Se la gestante sente il bisogno di spingere / defecare (premiti.)
  • Se la gestante ha perso sangue o altro materiale (materiale poltaceo) dalla vagina o ha notato qualcosa uscire dalla vagina.

Il parto fisiologico (EUTOCICO) – i tempi del parto

Il parto si divide classicamente in fasi ben determinate, secondo lo schema sotto presentato:

Tempo del parto Segni
Periodo prodromico:

Inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso

 

Inizio delle contrazioni che divengono organizzate e regolari; aumento della loro intensità, della durata e della frequenza.
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni e allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro Una contrazione ogni 30 minuti che si accorciano fino a una contrazione ogni 2-3 minuti, di solito in questa fase si perdono le acque; DURA DALLE 4 ALLE 24 ORE.
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Inizio dei PREMITI, presenza di “BULGING”; dura da pochi minuti fino a due ore.
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali

 

Perdita ematica fisiologica; presentazione della placenta e del sacco amniotico; dura fino a due ore.

Che cosa fare durante questi casi come soccorritori ? poche ma importanti cose. Valgono sempre i consigli generali, ormai comuni a qualsiasi ambito sanitario operativo:

Sicurezza dell’ambiente in cui si opera, sicurezza dell’operatore e della madre, utilizzo dei presidi di protezione (D.P.I.) e attivazione dei mezzi specialistici (auto medica, auto Infermieristica, mezzo di soccorso professionale avanzato).

Schematizziamo ora una linea d’intervento generica:

Periodo del parto Cosa fare
Periodo prodromico: inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso Raccolta accurata di notizie e documentazioni; misura dei tempi di contrazione
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni, allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro. Misurazione delle contrazioni; presenza di bulging? Presenza di premiti? perdita delle acque? Osservazione dell’aspetto delle “acque” , rilevare il Malinas score. Eventuale attivazione mezzo avanzato (medico o infermieristico)
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Attivazione mezzo avanzato; “Accompagnamento” del nascituro; aspirazione delle secrezioni; clampaggio del cordone; assistenza al nascituro e alla madre
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali Raccolta del materiale ematico espulso e misurazione; raccolta degli annessi

Periodo prodromico – cosa fare

In questa fase iniziano le contrazioni organizzate, regolari, che aumentano d’intensità. Chiedere se presente la cartella della gravidanza e portarla con sé.

In ogni caso è necessario fare una raccolta la più accurata possibile delle notizie che riguardano madre e nascituro; propongo a tale scopo un semplice artificio mnemonico:

P rimo figlio?, altri figli? quanti?

P roblemi precedenti? aborti, complicazioni durante altri parti?

P roblemi attuali? Malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci?

P erso le acque – il tappo mucoso? da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle.

Queste notizie ci serviranno per inquadrare meglio il caso e potremo già iniziare a comunicare le informazioni al mezzo avanzato, se attivato, per i consigli del caso.

Periodo dilatante (travaglio) – cosa fare

Vi è l’aumento della frequenza delle contrazioni, l’allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro.

In questo caso oltre alla raccolta delle notizie e alla misurazione dei tempi di contrazione, potremo applicare il “malinas score” ed inoltre controllare se vi è la presenza del “bulging”: un rigonfiamento nella zona perineale, dovuto alla pressione delle strutture anatomiche della regione.

In questa fase cominceremo a preparare il materiale necessario: clamp, lenzuola e telini sterili, lenzuola calde, garze, e se le abbiamo a disposizione, soluzioni fisiologiche calde con deflussore montato in attesa dei professionisti.

Periodo espulsivo – cosa fare

Le contrazioni aumentano ancora di frequenza. Compaiono i “premiti” (istinto a defecare) e la madre sente la necessità di spingere. Il nascituro comincia a presentarsi all’esterno (coronamento).

Durante le spinte sarà sufficiente cercare di essere empatici con la madre; e metterla comodamente su di un piano ove si senta comoda, con delle lenzuola o un cuscino sotto alle natiche.

Durante il periodo espulsivo vero e proprio, ci si limiterà ad accompagnare delicatamente il neonato nella sua uscita, senza tirare il nascituro, né facendo alcuna manovra sull’addome della madre. Il bambino dovrebbe essere accompagnato a un livello inferiore alla madre. Si tenga presente che il bambino uscirà con la testa, di norma eseguirà un quarto di giro verso una coscia della madre, farà uscire una spalla, poi l’altra e di seguito il resto del corpicino. Non forzare in nessun caso il bambino!

Appena il bimbo presenterà la testa bisognerà aspirare le vie respiratorie, possibilmente con una pompa manuale o con l’aspiratore al minimo della potenza e con sondino di misura sottile.

Dopo che il bimbo sarà uscito completamente, si potrà “clampare” il cordone ombelicale a circa 5-10 cm dal bimbo e dalla madre; si asciugherà il neonato con un lenzuolo caldo e si porgerà immediatamente alla madre per il primo allattamento.

Non è indispensabile tagliare il cordone ombelicale immediatamente. Possiamo attendere che arrivi un sanitario che valuti la situazione e agisca poi di conseguenza.

Secondamento – cosa fare

Dopo la nascita e le successive operazioni vi sarà un periodo, per la madre, di pausa e relativo riposo, tipicamente dai 5 ai 20 minuti, dopodiché inizieranno nuove contrazioni.  E’ il “secondamento”, la fase in cui sono espulsi gli annessi: placenta e altri, e una quantità variabile di sangue (dovrebbe essere non più di 500 cc). Durante questa fase bisogna aver cura di accompagnare la placenta e, una volta uscita, farle fare ripetuti giri su se stessa.

Tutto ciò che è espulso durante la fase di secondamento, dovrà essere conservato e mostrato ai Professionisti, così com’è importante cercare di quantificare la quantità di sangue persa (anche con metodi empirici: numero di lenzuola sporche etc.…) e il monitoraggio dei parametri vitali (e dei suoi trend) della madre: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, stato generale (a.v.p.u.), saturimetria. Il rischio, soprattutto in caso di trasporto da aree disagiate e con lunghi tempi di percorrenza, è quello di sottovalutare eventuali emorragie in atto.

Da non sottovalutare, infine, l’aspetto profondamente coinvolgente e umano dell’atto della nascita. Se possibile sarebbe bene fare partecipare anche il papà alla nascita, compatibilmente con la situazione e lo spazio in cui si opera, naturalmente.

 

Riassumendo

Periodo prodromico

P rimo figlio? (primo, altri figli? quanti? )

P roblemi precedenti? (aborti, complicazioni durante altri parti)

P roblemi attuali? (malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci? )

P erso le acque – il tappo mucoso? (da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?)

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle

Periodo dilatante

P repara il materiale

P arametri vitali

Malinas score

Periodo espulsivo

P remiti

P resentazione testa del neonato

A ccompagna il neonato

A spira le vie aeree

P repara le clamp per il cordone ombelicale

Periodo di secondamento

P resentazione di placenta e annessi (ruotare) – da conservare.

P arametri vitali e quantità sangue perso

P orta il neonato il prima possibile alla madre.

L’indice di APGAR

È uno strumento utile per i sanitari, per valutare eventuali problemi del neonato.

Si applica al minuto uno dalla nascita e al minuto cinque.

Non è obbligatorio che personale di assistenza non professionale lo somministri, ma può essere utile in attesa dell’intervento dei sanitari.

Si tratta di applicare un punteggio determinato dalla seguente tabella:

 

apgar score

apgar score

I neonati con punteggio alla nascita inferiore a 4 sono a grave rischio.

Fra 4 e 6 a rischio medio; tra 7 e 10, nella norma. Il fatto di rilevare il punteggio a uno e a cinque minuti ci può dare un trend, in altre parole una variazione neutra, positiva o negativa per meglio valutare il rischio evolutivo del neonato.

Parametri vitali nel neonato

FC PA SISTOLICA FR ATTI/MIN
160 60-70 40
peditab

paramentri vitali di neonati e bambini

ANDARE O RESTARE?

Uno dei problemi più sentiti durante una chiamata di una donna in fase di parto, è il dilemma se restare o caricare di corsa e andare a sirene spiegate verso il più vicino ospedale. Ricordiamo che è possibile attivare equipaggi avanzati con Infermiere e/o medico e in caso di dubbio è sempre bene attivarli. Inoltre, una buona comunicazione con la centrale operativa di riferimento saprà indicare al meglio percorsi e modalità da attuare. Uno degli strumenti che possono essere d’aiuto è capire in che fase del parto siamo, che distanze abbiamo da percorrere, e le condizioni generali e cliniche della partoriente.

Malinas Score

Un altro strumento che può rivelarsi utile è lo “score Malinas” di seguito riportato:

MALINAS SCORE (predittività di parto imminente)
Punti N° Gravidanze Durata travaglio Durata contrazioni Intervallo contrazioni Rottura acque
0 1 < 3 ore < 1 min. > 5 min. NO
1 2 3 – 5 ore 1 min. 3 – 5 min. < 1 h.
2 > = 3 > 6 ore > 1 min. < 3 min.

(2 in 5 min.)

> 1 h.

 

Con punteggi uguali o superiori a 6 il parto dovrebbe essere considerato imminente, soprattutto alla presenza di “premiti”.

IL PARTO COMPLICATO (DISTOCICO)

Nel parto complicato è bene avere innanzi tutto l’aiuto di personale Professionale avanzato.

Tratteremo qui un breve excursus delle più comuni complicazioni, non in senso interventista, ma per poter eventualmente riconoscere il problema e riferirlo a centrale operativa o a mezzi di soccorso avanzato in avvicinamento.

Placenta previa

sintomatologia

Perdita di sangue rosso vivo

Assenza di dolore pelvico

Altri episodi ripetuti

Cosa fare:

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione laterale sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite

Quanto sangue (approssimativamente) è stato perso.

Trasporto urgente in ospedale con auto medica/Infermieristica

Distacco di placenta

Quando la placenta si distacca prima della fuoriuscita del nascituro.

sintomatologia

Perdita abbondante di sangue rosso scuro

Contrattura addominale acuta a esordio improvviso

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite e quanto sangue è stato approssimativamente perso

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni tessuto espulso

Eclampsia

Manifestazioni convulsive a volte precedute da sintomi visivi, cefalea, stato confusionale/coma dolore addominale in epigastrio.

Sintomatologia

CONVULSIONI

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

Proteggere la Paziente

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Controllare se vi è un distacco di placenta / presentazione di funicolo o nascituro.

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Shock

Emorragico, settico, da CID, ipovolemico…

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma…

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Rottura di utero

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma, sanguinamento copioso.

Dolore ad esordio improvviso e di tipo trafittivo,

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione di Trendelemburg

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione del funicolo

sintomatologia

Presentazione del funicolo

Cosa fare

NON TENTARE DI REINSERIRE IL FUNICOLO!

Posizione di Trendelemburg

O2

Sollevare (senza comprimere) il cordone inserendo le dita in vagina

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione Podalica

sintomatologia

Presentazione del bambino dal lato dei piedi, anziché dalla testa

Cosa fare

Attivare l’automedica-infermieristica

Fare urinare la Paziente

O2 alla madre

Eventualmente accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

alcune manovre nel parto podalico

alcune manovre nel parto podalico

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione di spalla

sintomatologia

Presentazione del bambino con la spalla anziché la testa

Cosa fare

alcune manovre nella presentazione di spalla

alcune manovre nella presentazione di spalla

Fare urinare la Paziente

O2

ABC

Accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita, favorendone la rotazione.

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presenza di meconio

Sintomo di importante sofferenza fetale

È il contenuto intestinale del nascituro, fuoriuscito nel liquido amniotico.

Il rischio maggiore è che il neonato aspiri tale liquido.

Cosa fare

Aspirazione, al momento della presentazione della testa del bambino, delle vie aeree

O2, al bambino

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

EMERGENZE POST – PARTUM

Mancato distacco di placenta – Secondamento incompleto

Ritenzione completa o parziale di placenta – ritenzione di frammenti placentari

Cosa Fare

O2

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni annesso espulso

Lacerazione uterina – vaginale

Con perdita ematica importante (superiore a 300-500 ml di sangue)

Cosa Fare

O2

ABC

Controllare la quantità di sangue perso durante l’emorragia.

Eventualmente applicare ghiaccio in loco

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

IL TRAUMA IN GRAVIDANZA

Il trauma in gravidanza è spesso sottovalutato da parte dei soccorritori. Si consideri, in ogni caso, che la prima causa di morte fetale (Statistiche U.S.A.) è lo shock materno conseguente a trauma addominale diretto. Il primo “colpevole” di questo tipo di trauma sono gli incidenti stradali.

Il trauma, nella donna gravida è spesso sottovalutato perché i Parametri Vitali sono scarsamente modificati:

P/A sistolica minore di 5 mm di Hg,

P/A diastolica minore di 15 mm di Hg,

FC maggiore di 15 bpm

FR maggiore del 15%

Parametri che ingannano spesso il soccorritore e che poi precipitano all’improvviso presentando poi un quadro clinico di shock.

Cosa fare nel trauma della donna gravida

Prima di tutto MAI sottovalutare questo tipo di trauma, indipendentemente dal fatto di trovarsi di fronte ad una persona che dica di sentirsi bene ed anche con parametri vitali in ordine.  Se poi è concomitante un trauma addominale (per contusione diretta, per airbag, o per cintura di sicurezza mal posizionata), sarebbe consigliabile un accurato controllo presso il reparto specialistico.

Seguire il protocollo PTC è raccomandato, ci si ricordi dell’accortezza di non fissare alcuna cinghia addominale e somministrare O2 a bassa concentrazione e bassi flussi.

Dalla 20^ settimana di gestazione in oi conviene posizionare la Paziente sul lato sinistro (lievemente, circa 15°) di modo che sia facilitato il ritorno venoso dalla vena cava.

Valgono poi le raccomandazioni sopra dette:

Accurata raccolta dati, controllare se vi siano fonti di sanguinamento / perdita delle acque, osservare e controllare comparsa di dolori o doglie improvvise.

Da non sottovalutare mai anche il controllo rapido della scena del trauma e della possibile dinamica.

Nel trauma della donna gravida possono essere usati tutti i presidi previsti dal PTC e dal PHTLS, ma evitiamo la compressione addominale, manteniamo la linearità del rachide e la stabilità del corpo in toto.

Consideriamo questa Paziente sempre con una priorità di urgenza superiore all’evidenza immediata.

ALTRI EVENTI

Aborto

È l’interruzione prematura di una gravidanza per cause naturali e spontanee.

In questi casi è IMPRESCINDIBILE il rispetto e l’empatia nei confronti della donna, senza alcun preconcetto riguardo a una scelta volontaria o casuale dell’evento. Ad altri il compito di un eventuale giudizio etico, la nostra attività deve essere un aiuto incondizionato.

Vi possono essere casi di aborto spontaneo in maniera del tutto asintomatica, ma il più delle volte vi sono perdite ematiche, contrazioni, espulsione di materiale fetale. In questi casi conservare tutto il materiale espulso, monitorare attentamente i PV e cercare di quantificare la perdita ematica. Il rischio è di trovarsi di fronte ad un’emorragia interna. Anche un sanguinamento copioso dagli organi genitali femminili (metrorragia) deve far sì che monitoriamo accuratamente la Paziente.

Nei casi di aborto volontario con pillola abortiva, o ancor peggio, con manovre abortive fatte al di fuori dell’ambito ospedaliero, può capitare di trovarsi di fronte ad una Persona con addominalgie, metrorragia, segni di shock.

Cosa fare

ABC

Raccolta dati accurata,

Monitoraggio dei Parametri Vitali,

Osservazione della Paziente,

Somministrare Ossigeno inizialmente a bassi flussi e basse concentrazioni,

raccolta e quantificazione del materiale ematico / materiale biologico espulso.

in caso di segni di shock allertare immediatamente un mezzo avanzato (auto medica o auto infermieristica) a supporto.

In generale

Una valutazione (e rivalutazione) che inizi con il classico A-B-C è utile in ogni situazione; l’aiuto di un mezzo avanzato, anche in caso di un velato dubbio, è consigliata: meglio seguire caratteri di prudenza nel settore di emergenza/urgenza sanitaria; un’accurata stima dei parametri vitali e del loro andamento nel tempo è anch’essa fondamentale.

Scheda di autovalutazione

Quante settimana dura una gravidanza?

  • 30
  • 40-42
  • 50

Da quando si contano le settimane dello stato di gravidanza?

  • Dal primo giorno dell’ultima mestruazione
  • Dal primo giorno di ritardo mestruale
  • Dall’ultimo giorno della mestruazione

Come si misurano le contrazioni?

  • Con una mano sull’addome dal momento in cui finisce fino al quando in cui inizia l’altra.
  • Con una mano sull’addome dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva
  • con le mani sulla schiena dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva

le contrazioni sono suggestive di parto quando:

  • Sono irregolari, aumentano come dolore, sono presenti da due ore,
  • sono regolari, aumentano come frequenza, aumentano come dolore, sono presenti da almeno un’ora, ci sono ogni 2/3 minuti
  • Sono irregolari, aumentano e diminuiscono come frequenza, durano da dieci minuti

in quale fase vi è il parto?

  • Periodo prodromico
  • Periodo dilatante
  • Periodo espulsivo
  • Periodo di secondamento

Durante il parto devo:

  • Accompagnare il nascituro, aspirare le secrezioni delle vie aeree, clampare il cordone ombelicale, asciugare il neonato, porgere il bambino alla madre.
  • Cercare di estrarre il nascituro il prima possibile, clampare il cordone ombelicale, tagliare il cordone, asciugare e porgere il bambino alla madre.
  • Spremere l’addome della madre, estrarre il neonato, tamponare eventuali perdite di sangue.

dopo il parto

  • la madre può andare a casa
  • Bisogna tamponare quanto possibile la perdita ematica.
  • Avviene il secondamento con l’espulsione della placenta e degli annessi, e di una quantità di sangue <500 cc.

Il trauma addominale in gravidanza

  • Equivale a qualsiasi altro trauma
  • Deve essere considerato pericoloso
  • Se i PV non sono variati, posso consigliare alla donna di andare a domicilio a riposare.

Nel trauma in gravidanza

  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione.
  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione con la cura di non usare cinture addominali.
  • Posso usare solo l’asse spinale

Le convulsioni di una donna gravida

  • Sono come le convulsioni di qualsiasi altro tipo, non devo far nulla.
  • Devono essere trattate con ossigeno e apertura forzata delle vie aeree.
  • Devono essere trattate come convulsioni e devo controllare eventuali perdite di sangue, presentazione di funicolo / altri segni, inoltre conviene allertare un mezzo avanzato.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sulle vipere e i Morsi

Morso di vipera? niente paura!

Può capitare di venire chiamati per un “morso di vipera” il più delle volte presunto. Come comportarci? Innanzituttto, raccolta informazioni: chi ha visto cosa? è testimoniato o è per sentito dire? quali sono le prove? quali i sengi? quali i sintomi? vediamo….

Qualcuno ha visto l’animale?

DIFFERENZE FRA BISCIA E VIPERA

serpente-2

sopra biscia; sotto, vipera

BISCIA VIPERA
Testa e corpo formano un “tutt’uno” continuo e senza interruzioni; colore uniforme; occhio tondo Testa triangolare; coda tronco-conica; pupilla verticale; sul capo presente il “calice” ove parte la livrea a zig-zag
presente fila di denti continua di circa  1 mm di diametro disposte ad arco e a volte morso da strappo

modesto indolenzimento locale; non segni sistemici

provocano, in caso di morso, due piccole ferite puntiformi, di circa 1mm distanti fra loro 5 – 8 mm. raro il morso da strappo.

edema locale duro con dolore intenso, cute ecchimotica; cianosi ed ecchimosi che si estendono nel giro di 6-12 ore

 in genere sono lunghe oltre 75 cm in individui di piccola corporatura, (oppure in vicinanza di grossi vasi). Il quadro clinico può comprendere senso di angoscia, agitazione, sensazione di sete e di malessere generalizzato, nausea, vomito, dolori addominali e diarrea, ipertermia, vertigini, dolori muscolari e articolari.

La situazione può ulteriormente complicarsi con la compromissione di più organi e funzioni, dovuta all’insorgere di insufficienza circolatoria fino allo shock,

Con cosa abbiamo a che fare?

Sostanzialmente le vipere Italiane sono di 4 specie: la vipera comune(Vipera aspis); la vipera dal corno (Vipera ammodytes); il marasso(Vipera berus) e la vipera dell’Orsini (Vipera ursinii). Raramente il veleno iniettato è in grado di provocare la morte del Paziente, più comune sono i sintomi di dolore intenso. I soggetti a rischio sono comunque i bambini, gli anziani ed ovviamente i soggetti allergici.

In una recente revisione, i morsi letali hanno una mortalità di 4 casi su 8000 (le api e le vespe ne provocano da 10 a 20 casi l’anno) (3)

Le cose da fare

Le cose da fare sono varie e non prive di “leggende” cinematografiche o “per sentito dire”. In primis: SUCCHIARE IL VELENO NON SERVE A NULLA, potete tirare un sospiro di sollievo; APPLICARE UN LACCIO nella maggior parte dei casi non serve o è dannoso, in quanto 1) dovrebbe essere applicato un tourniquet a “regola d’arte” con indicazione dell’orario di applicazione 2) bisogna togliere il tourniquet con particolare attenzione (e magari con il siero antiofidico a portata di mano) per il probabile “effetto bolo”, ovvero, l’immissione in circolo di una massa consistente di veleno e cataboliti da degradazione tissutale in una volta sola e massiva. IL BENDAGGIO A TORUNIQUET dovrebbe essere riservato se il percorso all’ospedale più vicino è di lunga durata o in caso di audibertrapido peggioramento del Paziente e dovrebbe essere accompagnato da una steccatura dell’intero arto (Calori & Davanzo, 1999). CONTROVERSA l’applicazione di ghiaccio, ma nulla depone a favore o a sfavore di tale soluzione. Monitorare accuratamente il Paziente è una precauzione assolutamente necessaria.

I trattamenti si possono basare su quanto identificato, come grado di gravità, dalla relativa tabella di Audebert ( Butera et al, 1992 )

Il siero tetravalenete purificato non è scevro da controindicazioni e da reazioni allergiche, deve essere somministrato in monitoraggio continuo ed endovena. Questo perchè, rispetto all’iniezione intra muscolo, pur avendo le stesse contorindicazioni, abbiamo la possibilità di una immediata sospensione del trattamento.

in tabella un riassunto, basato sulla tabella calori / davanzo (modificato) sulle azioni da fare in ambito pre ospedaliero e ospedaliero.

serpente-1

tabella di calori/davanza modificata

LEGGENDE E MITI

Le vipere escono dal letargo tra la fine di febbraio e l’inizio di marzo, MA non partoriscono sugli alberi, ed i piccoli NON cadono dagli alberi mordendo

le vipere non fanno balzi, nè si arrotolona mordendosi la coda per “fare la ruota” ed inseguirvi

solitamente le vipere scappano, non perchè fate rumore, ma perchè sentono le vibrazioni

i serpenti non amano il latte

P.F.

Riferimenti

  1. saggio sull’erpetologia del dr Rocco Mollace http://www.inaspromonte.it/saggio-sullerpetologia-del-dr-rocco-mollace/
  2. i rettili e la valtellina http://www-3.unipv.it/webshi/images/files/RETTILI_RicConserv.pdf
  3. pub med  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22056768

Accesso venoso con catetere periferico – fra mito e leggenda

Croce e delizia di ogni Infermiere, l’accesso venoso è spesso tra le prime operazioni, se non la prima, che si effettua, sopratutto in ambito di emergenza ospedaliera.BD

Avendo avuto la fortuna di lavorare in più realtà, ho via via acquisito le varie leggende, consuetudini, affermazioni dei posti in cui ho avuto il piacere di lavorare.

Innanzi tutto precisiamo che l’oggetto di questo articolo è il catetere intra venoso periferico classico, escludendo quindi gli accessi venosi a lunga permanenza, gli accessi venosi centrali, etc…

Cateteri venosi periferici, come sono

ago farfalla con accesso tipo CVP "intima (c) BD" fornita di mandrino e cannula

ago farfalla con accesso tipo CVP “intima (c) BD” fornita di mandrino e cannula

I CVP possono essere di vari materiali: teflon, polivinile, poliuretano, silicone, materiali proprietari (es vialon (c) derivato poliuretanico ) etc… ed assemblati in varie modalità: con supporti di fissaggio (alette traforate o meno), senza supporti, con sistemi di sicurezza anti puntura o addirittura costruiti a foggia di ago “farfalla” pur utilizzando la stessa concezione dei CVP (es. butterfly Intima (c) ). in tutti i modelli sono riconoscibili: una cannula, che rimane in sede; un mandrino metallico per attraversare la cute e forare la vena ed inserire la cannula, un sistema di aggancio standard per l’introduzione di farmaci / liquidi nel torrente venoso, solitamente di tipo Luer – Lock. Può essere presente o meno, un sistema di sicureza antipuntura di tipo automatico o manuale. L’agocannula può inoltre avere un secondo punto di accesso con valvola unidirezionale, utile per introdurre farmaci in bolo rapido, senza utilizzare siringhe e senza dover accedere all’accesso bidirezionale principale.

I  CVP sono adatti per un uso continuo/discontinuo pur se a breve termine di soluzioni / farmaci, in emergenza l’accesso al patrimonio venoso tramite un CVP è una dei fondamenti degli interventi avanzati (pur se si sta affacciando in maniera sempre più importante l’accesso intraosseo).cv

I CVP sono classificati in base al loro diametro interno, misurato in GAUGE (G), una misura non facente parte del SI e che indica quanti cateteri possono entrare in un cm2, per assurdo un G20 di una ditta, potrebbe avere caretteristiche completamente diverse da uno di un’altra ditta!!! A volte può essere indicata la misura in Franch (Fr) o Charrier (Ch) – sono equivalenti- il Franch misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm)

Altre indicazioni che trovate nell’etichetta sono a volte, le misure secondo SI espresse in mm, la lunghezza del catere, e sopratutto la PORTATA espressa in ml/minuto. Le misure del CVP sono identificate anche da un codice colore -stavolta internazionale- che vi suggerisce il calibro, dal più grosso (14 G), al più sottile.

Catetere Venoso Periferico in Emergenza… LA SCELTA

La scelta del CVP è questione dibattuta e fonte di leggende fra il serio, il consueto, e il faceto. c’è chi afferma che “più grosso è meglio è”, chi al contrario “più è sottile, meno fa male”, chi ancora ritiene che “grande Infermiere, Grande catetere” (!) parafrasando motti di origine chirurgica d’un tempo ^_^, ma levandoci dal campo delle leggende ed entrando in quello più serio della evidence based andiamo ad analizzare meglio la questione.

Perchè abbiamo bisogno di un accesso venoso periferico?

è la prima domanda che dobbiamo porci. Abbiamo una previsione che il Paziente necessiti di farmaci / liquidi a breve termine? è indispensabile tutelare il Paziente in quella maniera? Ricordiamoci che l’accesso venoso è comunque una manovra sanitaria (invasiva) e come tale deve essere giustificata da criteri oggettivi.

Sulla base della valutazione che avremo fatto del Paziente ed in base alle nostre previsioni sull’evoluzione del caso, applicheremo il device.

Quale scegliamo?

Ne abbiamo tanti, di tutti i colori e di tutte le misure. Sgombriamo subito una nota leggenda: PIU’ GROSSO , NON SIGNIFICA (sempre), MEGLIO.

1) Il sangue non emolizza su di un CVP 22G (non riusciremmo a fare alcun prelievo pediatrico!) al contrario, emolizza per numerosi altri fattori, tra cui: laccio troppo stretto e/o tenuto troppo a lungo, trasferimento di sangue da un device ad alro (es. siringa/vacutainer), shacking delle provette (magari energico), ritardo della consegna dei campioni al laboratorio, esposizione delle provette ad escursione termica, difficoltà nel reperire l’accesso venoso (con numerosi e ripetuti tentativi sullo stesso vaso). -2

2) se abbiamo fatto una corretta analisi della situazione del Paziente avremo un idea – a grandi linee e coi pochi strumenti a disposizione sull’extraospedaliero – dei bisogni del Paziente o della prima diagnosi, di conseguenza potremo scegliere la misura del device considerando:

  • quanti liquidi / farmaci dovremo infondere a breve termine in termini di ml/min
  • che tipo di liquidi / farmaci dovremo infondere a breve termine
  • il patrimonio venoso del Paziente
  • possibilità di reperire a breve un secondo accesso venoso periferico
  • possibilità di utilizzo di device diversi per infondere (es. IO)

come vedete non ho assolutamente incluso il periodo successivo a quello extra ospedaliero, per il semplice motivo che (mi ripeto) di default, l’accesso venoso reperito in emergenza dovrebbe essere sostituito nelle prime 24 / 48 ore -3

IV-Cathether-IV-Cannula-Interavenous-with-Injection-Port-and-WingsA parte Pazienti che potrebbero necessitare di grandi quantità di liquidi in breve tempo, come ad es. il traumatizzato, lo shockato, le rotture dei grandi vasi, in cui è bene provvedere a fissare anche due accessi venosi di grosso calibro (14 o 16 g x2), NON C’E’ LA NECESSITA’ DI USARE GROSSI CALIBRI di ago cannula, anzi , essi sono correlati ad una maggiore incidenza, a lungo termine, di fenomeni infiammatori intravenosi (flebiti) e a maggiori rischi di rottura vasale / stravasi. -3 oltre alla difficoltà tecnica di reperire ed incanulare un vaso adatto; ad ogni buon conto…quanti liquidi riteniamo il Paziente abbia bisogno nell’immediato o in previsione del trasporto? ogni CVP ha indicato i ml/min che può somministrare, quindi (IN MEDIA) un CVP 20G può somministrare 55 ml/min non a pressione, ovvero 50 ml/min considerando le resistenze di deflussori, densità di farmaci, rallentamenti di altri device (es. tre-vie) e attrito vascolare; 50 ml/min sono 3000 ml/ora che dovrebbero essere più che sufficienti per la maggior parte dei casi. Ovviamente un calibro di questo tipo NON E’ adatto ad infondere liquidi a pressione (comunque con velocità > di 55 ml/min), per i quali occorrono calibri maggiori.

I CVP hanno anche una lunghezza. Non vi è consenso su quale sia, in emergenza extraospedaliera, la lunghezza migliore. da un punto di vista assolutamente empirico, pratico e personale, ho notato che l’ago corto,  è più facilmente inseribile e gestibile rispetto ad uno lungo.

LA PROPOSTA CONTROCORRENTE

Nel Paziente con Shock, rischio o rottura di grandi vasi, politrauma et simila, ove prevediamo una grossa mole di liquidi da infondere, si scelga inizialmente un ago cannula di relativo piccolo calibro (20G) e di seguito un accesso di grosso calibro, così da avere una sicurezza di accesso venoso immediato ed un accesso secondario per infondere liquidi ad alta velocità. Propongo un primo accesso con un 20G per i ridotti tempi di reperimento dovuti ad una maggiore facilità di accesso venoso in emergenza; di seguito si potrà reperire un AVP di grosso calibro, o ANCOR MEGLIO, UN ACCESSO INTRA OSSEO, maggiormente sicuro e di facile reperibilità. Chi scrive, infatti, non vede l’utilità di ripetuti tentativi con aghi 16/14 G in Pazienti con ridottissimo patrimonio vascolare, meglio un accesso di calibro inferiore subito, ed un accesso vascolare importante in secondo tempo, sopratutto in caso di fallimento – dopo max 2 tentativi, ricorrere all’accesso intra osseo-6

La procedura e la vena da scegliere è….

(-1 -4 -5)

in emergenza extraospedaliera, solitamente, quella che si vede! al di là delle consuete raccomandazioni, che restano, quando è possibile adottarle, assolutamente valide, quindi se riusciamo:

  • lavarsi le mani prima di intervenire
  • utilizzo di antisettici con clorexidina 2% o jodofori al 10%
  • utilizzo di Vie Venose degli arti superiori
  • utilizzare accessi lontani da articolazioni e da lesioni cutanee / precednti stravasi
  • fissare l’accesso con una medicazione adesiva semitrasparente, in emergenza utile anche un bendaggio autostatico
  • utile inserire un tre vie o un deflussore con accesso secondario
  • sostituire l’accesso venoso periferico, sopratutto se reperito in condizioni di emergenza e senza procedura standard, nelle prime 24/48 ore
  • NON UTILIZZARE L’ARTO IN CUI E’ PRESENTE UNA FISTOLA ARTERO-VENOSA PER DIALISI

Miti, Leggende, Cuiosità e Aneddoti

  • la misura di gauge serviva e serve tuttora per dare una indicazione di misura dei fucili a canna liscia (ormai in disuso!) in relazione alle palle in piombo
  • l’agocannula più grosso (<20G) non serve a nulla, se non ad aumentare i rischi di flebite, di rottura delle vene e di stravaso, sopratutto in ambito intraospedaliero…più grosso E’ PEGGIO
  • l’agocannula un po’ più grosso può essere usato se prevedo che il Paziente dovrà utilizzare soluzioni di densità maggiore o avrà bisogno di terapia infusiva (es TAC con MDC)
  • se devo comprimere per non fare uscire sangue…comprimo a monte dell’agocannula, NON SOPRA!
  • vene del piede, della gamba o del collo in emergenza si possono reperire, si sostituiscono però nel più breve tempo possibilech01fig04a
  • le prime operazioni di accesso vascolare periferico prevedevano l’uso della sala operatoria, l’apertura della cute, l’isolamento della vena con punti di sutura ed il successivo incanulamento con con aghi metallici rigidi e lunghi e circuiti in cauciù
  • fino almeno a metà degli anni ’90 si disquisiva , in italia, se l’Infermiere potesse o meno reperire l’accesso venoso! (tuttora abbiamo figure come il “medico prelevatore”)
  • il primo catetere della storia vede la nascita nell’antica siria e derviava da un condotto ricavato da una pianta, quello recente invece, da Benjamin Franklin nel 1752 per aiutare il fratello malato, ma lo stesso Franklin attribuisce a Francesco Roncelli-Pardino dal 1720, la creazione del device
  • nel 1687 un editto della chiesa, ratificato anche in sede parlamentare, proibì trasfusioni tra uomo e animale (e viceversa)
  • l’80% dei Pazienti che entrano in ospedale riceve una terapia endovenosa

Author P. Formentini

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1) Centre for healthcare related infection surveillance and prevention & tubercolosis control. Guideline Peripheral intravenous catheter (PIVC). Department Health Queensland Government 2013

2) giaravina, congresso sibioc 2012 ( http://congresso2012.sibioc.it/dia/07NOV2012_11.40_Giavarina.pdf ) ; Risk of hemolysis in blood sampling from peripheral intravenous catheter: a literature review – Danielis M – PMID:25392029

3) Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 5, n.10, 2014

4) CDC ATLANTA Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. August, 2002

5) Regione Emilia Romagna AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Policlinico S. Orsola-Malpighi DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO CENTRO STUDI EVIDENCE BASED NURSING EVIDENCE-BASED NURSING E PRATICA CLINICA http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI10cvp.pdf

6) http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html

 

lo scrivente non ha alcun collegamento con le ditte citate o linkate; questo articolo è redatto a solo scopo consultivo e non rappresenta in alcun modo indicazione medico/infermieristica/terapeutica, per il quale si rimanda ai relativi professionisti ed ai servizi istituzionali.

EGA per tutti

EGA2

( courtesy Mighty Nurse –  https://www.facebook.com/pages/Mighty-Nurse/227092644002528?fref=ts trad. amici del 118 P.F.)

Intraossea per tutti

 

 

qui tutto il materiale educativo e il corso on line (con certificazione) http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html

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10 cose +1 che non sai sulle Iniezioni IM

Le 10 cose + 1 che non sai sulle Iniezioni Intra Muscolari

(tradotto e interpretato dal sottoscritto da un articolo di RN Kevin Pan http://www.mightynurse.com/9-facts-about-im-injections-you-may-not-know-stories/  – con qualche aggiunta del sottoscritto)

  • Il sito in cui si fanno più spesso le IM è il deltoide: facilmente accessibile, sicuro, non necessita di spogliare il Paziente
  • La classica “puntura nel sedere” (dorso gluteale) è il sito più pericoloso: il nervo sciatico e l’arteria gluteale superiore passano a pochi centimetri di distanza e, se colpiti, possono dare complicazioni dolorose, inoltre non vogliamo trasformare l’IM in una EV (ricordiamo la manovra di lasser, vero?)
  • Il tessuto adiposo varia da persona a persona. In uno studio effettuato sulle iniezioni IM Infermieri e allievi Infermieri hanno colpito il musco il 5% delle volte nelle donne ed il 15% negli uomini…altri studi affermano una corretta pratica nel 50% per il raggiungimento del tessuto muscolare, non proprio ottimale…
  • Gli Infermieri più anziani sbagliano più spesso, e scelgono spesso il dorso gluteo
  • Altro sito sicuro è quello ventro gluteale, quello che si trova facendo una “V” verso l’ala ischiatica, ponendo il palmo sull’articolazione dell’anca (il traduttore del presente articolo fa presente che vi sono variabilità nelle dimensioni dei Pazienti e delle dimensioni delle mani dell’Infermiere). Vi sono poche innervazioni e lo strato di grasso è quasi al minimo

ventro gluteal

  • Fino agli anni 60 tale pratica era riservata ai medici (lo scrivente fa presente che le endovene sono cominciate ad essere “per concessione” pratica dell’infermiere attorno agli anni 80)
  • La tecnica “Z Track” è ottima, solo, non tirate troppo la pelle

http://medicalvideos.org/videos/5998/intramuscular-injection-using-z-track-method

  • La manovra di lasser (aspirazione per vedere se vi è sangue e si è colpito un vaso) non è dannosa, ma nemmeno indispensabile! Non ha infatti grande attendibilità, fatela pure se ne siete abituati (molti protocolli la prevedono)
  • Non fate velocemente le iniezioni, non ce n’è motivo! Si dice di praticare le iniezioni IM in almeno 10 secondi
  • Il disinfettante NON è ad azione istantanea, peraltro, è altrettanto importante l’azione meccanica dell’atto (dall’alto verso il basso)
  • MAI RE-INCAPUCCIARE L’AGO!!!

 

Altre 10 Cose che  (forse) non sai sulle Iniezioni IM

Visto che vi è piaciuto il primo, proseguiamo..

  • I siti ove si possono fare le IM sono: dorso gluteale, antero gluteale, deltoide, esterno mediano della coscia (vasto laterale)
  • Ogni sito supporta solo determinate quantità di soluzione farmaco, ma NON VI E’ UNA RACCOMANDAZIONE SPERIMENTALMENTE CERTA DI QUANTO FARMACO UN DISTRETTO PUO’ ASORBIRE, una fonte ad esempio cita questa tabella:
    • Dorso gluteale 5ml
    • Ventro gluteale 4 ml
    • Retto femorale 5 ml
    • Deltoide 1 – 2 ml

In ogni caso le dosi variano, in base alla persona, alla sua morfologia ed al suo rapporto massa grassa / tessuto muscolare

  • Il Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) raccomanda di evitare il più possibile la terapia IM, e di evitare la sede dei glutei
  • Le sedi preferite per vaccini e terapia IM nei bambini / Lattanti sono il deltoide, e la antero laterale della coscia Non iniettare in regioni che presentino infezioni / infiammazioni / ematomi / raccolte
  • L’effetto del farmaco dipende dal tipo del farmaco, dal tipo di paziente, dalla sede dell’iniezione. In ogni caso non è mai immediato (almeno 30 / 40 minuti ci vogliono)
  • Alcuni diluenti delle IM sono anestetici (es. lidocaina)
  • E’ bene ruotare le sedi di iniezione
  • Nei protocolli di base è prevista, quando si aspiri da un flacona (tappo in gomma), la ricostruzione con un ago e l’iniezione con un altro ago
  • Le complicazioni delle IM sono tutt’altro che scontate e prevedono: ascessi, ematoma, lesione dei vasi o dei nervi periferici, formicolii / intorpidimenti, infezione, sanguinamenti, reazioni allergiche
  • L’alcool non è un disinfettante; evitarlo

Bibliografia essenziale