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Urgenze nella donna gravida

Urgenze nella donna gravida

Di Inf. P. Formentini R.N.; Revisione a cura di Luciana Turco, Ostetrica

Prefazione

Questo articolo è stato scritto con l’intento di educare il personale non medico dell’emergenza extra ospedaliera. Ritengo che comunque i suoi contenuti, pur se a carattere divulgativo, possano essere di interesse per un rapido ripasso, per questo motivo lo pubblico in questo sito, teoricamente indirizzato a Professionisti Sanitari. Ogni aiuto / correzione è il benevenuto.

Buona Lettura! P.F.

Introduzione

L’emergenza ostetrica – ginecologica, e soprattutto quella nel neonato e nel bambino, sono emergenze per loro natura, molto spiazzanti. Molti operatori, quando devono partire per un servizio di questo tipo, pensano sinceramente di non essere in grado di far fronte alla situazione. La conoscenza delle problematiche legate a questo tipo d’interventi,  può essere un mezzo nell’aiutare uno degli eventi più lieti – la nascita – o più difficile – l’emergenza neonatale o pediatrica – che possono capitare al soccorritore.

Cenni di anatomia – definizioni

Diamo ora un breve accenno alle definizioni anatomiche della materia che stiamo trattando:

Ovaie

Ghiandola producente le cellule germinali femminili (oociti) e ormoni.

Utero

Organo preposto all’annidamento e alla gestazione dell’uovo fecondato.

Canale del parto

Zona di passaggio tra utero e vagina che permette il passaggio del nascituro verso l’esterno.

Vagina

Condotto muscolomembranoso che costituisce l’ultimo tratto del canale genitale femminile, a partire dall’utero fino ai genitali esterni.

Placenta

Organo temporaneo che si forma nell’utero durante la gravidanza. Il suo compito è di ossigenare e nutrire il nascituro, provvedendo anche all’eliminazione delle sostanze di rifiuto.

Sacco amniotico

Sacca membranosa ripiena di fluido (liquido amniotico) presente nell’utero, nel quale si sviluppa il nascituro.

Liquido amniotico

Liquido nel quale è immerso il nascituro durante la gravidanza. Circonda e protegge il nascituro ed è continuamente rinnovato.

Cordone ombelicale

Struttura anatomica che collega la madre (attraverso la placenta) e il nascituro, fornendo ossigeno e nutrimenti al bambino in formazione.

Nascituro

Prodotto del concepimento tra madre e padre biologici; è definito tale dopo il 3° mese di gravidanza (termine della fase embrionale.)

Presentazione

Fase iniziale della fuoriuscita del nascituro verso il mondo esterno

Coronamento

Fase in cui l’estremo cefalico raggiunge la vulva ed è da essa circondato (parte della fronte e dell’occipite è visibile.)

Neonato

Bambino di età inferiore ai ventotto giorni. Da ventinove giorni all’anno di età è definito invece “LATTANTE”.

Gravidanza

Condizione fisiologica frutto del concepimento e della durata di circa 40 – 42 settimane.

Le contrazioni

Per contrazioni (o doglie) s’intendono gli episodi di contrazione della parete addominale.  Quelle reali hanno caratteristiche precise: persistenza da almeno un’ora; regolarità; accorciamento progressivo tra le contrazioni; aumento d’intensità del dolore; comparsa delle contrazioni nel periodo imminente alla data del parto prevista.  Quando si ha una contrazione ogni 2-3 minuti e con le caratteristiche sopra descritte, saremo probabilmente nell’imminenza del parto.

Esistono altri tipi di contrazioni, le contrazioni di Braxton-Higgs esse hanno però caratteristiche diverse: avvengono all’incirca 4-5 settimane prima della data prevista del parto; sono estremamente irregolari; hanno una durata inferiore; tendono a diminuire come intensità di dolore

Come si misurano le contrazioni?

Si mette una mano sulla parete addominale e si misurano i tempi fra l’inizio di una contrazione (indurimento della parete addominale) e l’inizio di quella successiva.

Aborto

Interruzione prematura volontaria (aborto provocato) o non volontaria (aborto spontaneo), della gravidanza

La gravidanza

Solitamente è un evento atteso e conosciuto, anche se in alcuni casi il tessuto sociale o le stesse persone possono metterci in difficoltà. Non è raro, trovarsi di fronte ad un parto improvviso, vuoi perché non dichiarato nella famiglia in cui la donna vive, vuoi per culture diverse, o ancora, perché la zona di domicilio è isolata rispetto al più vicino posto di soccorso/cura o ospedale.

La gravidanza dura in genere 40-42 settimane (calcolate dal primo giorno dell’ultima mestruazione).  Durante la gravidanza i parametri vitali sono moderatamente variati: in genere la p/a massima diminuisce di 5 mm Hg, mentre la p/a massima di 15 mm/Hg; la frequenza cardiaca subisce un’accelerazione di soli 15 b.p.m. e quella respiratoria aumenta del 15%.

Solitamente le donne che sono seguite da un servizio di ostetricia/ginecologia hanno con sé tutta la documentazione relativa all’andamento della gravidanza, in modo che sia possibile in maniera veloce ed accurata, sapere se vi son stati problemi nella gestazione, o se ne sono previsti durante il parto.

In mancanza di tali elementi sarà nostra cura ottenere le informazioni necessarie; in particolare sarà utile sapere:

  • Se è il primo figlio o se ne ha avuti altri in precedenza.
  • Se vi son stati problemi durante la gestazione attuale e in quelle precedenti.
  • Se vi sono malattie della gestante
  • Se si conosce una data presunta del parto (o in alternativa il primo giorno dell’ultima mestruazione, così da calcolare il periodo.)
  • Sapere i dati anagrafici della gestante
  • Se la gestante sta assumendo delle terapie.

Sarà inoltre nostra cura chiedere:

  • Orario approssimativo dell’inizio delle contrazioni
  • Se vi son stati episodi di perdita del “tappo mucoso” e/o perdita delle “acque” e a che ora.
  • Se la gestante sente il bisogno di spingere / defecare (premiti.)
  • Se la gestante ha perso sangue o altro materiale (materiale poltaceo) dalla vagina o ha notato qualcosa uscire dalla vagina.

Il parto fisiologico (EUTOCICO) – i tempi del parto

Il parto si divide classicamente in fasi ben determinate, secondo lo schema sotto presentato:

Tempo del parto Segni
Periodo prodromico:

Inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso

 

Inizio delle contrazioni che divengono organizzate e regolari; aumento della loro intensità, della durata e della frequenza.
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni e allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro Una contrazione ogni 30 minuti che si accorciano fino a una contrazione ogni 2-3 minuti, di solito in questa fase si perdono le acque; DURA DALLE 4 ALLE 24 ORE.
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Inizio dei PREMITI, presenza di “BULGING”; dura da pochi minuti fino a due ore.
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali

 

Perdita ematica fisiologica; presentazione della placenta e del sacco amniotico; dura fino a due ore.

Che cosa fare durante questi casi come soccorritori ? poche ma importanti cose. Valgono sempre i consigli generali, ormai comuni a qualsiasi ambito sanitario operativo:

Sicurezza dell’ambiente in cui si opera, sicurezza dell’operatore e della madre, utilizzo dei presidi di protezione (D.P.I.) e attivazione dei mezzi specialistici (auto medica, auto Infermieristica, mezzo di soccorso professionale avanzato).

Schematizziamo ora una linea d’intervento generica:

Periodo del parto Cosa fare
Periodo prodromico: inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso Raccolta accurata di notizie e documentazioni; misura dei tempi di contrazione
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni, allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro. Misurazione delle contrazioni; presenza di bulging? Presenza di premiti? perdita delle acque? Osservazione dell’aspetto delle “acque” , rilevare il Malinas score. Eventuale attivazione mezzo avanzato (medico o infermieristico)
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Attivazione mezzo avanzato; “Accompagnamento” del nascituro; aspirazione delle secrezioni; clampaggio del cordone; assistenza al nascituro e alla madre
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali Raccolta del materiale ematico espulso e misurazione; raccolta degli annessi

Periodo prodromico – cosa fare

In questa fase iniziano le contrazioni organizzate, regolari, che aumentano d’intensità. Chiedere se presente la cartella della gravidanza e portarla con sé.

In ogni caso è necessario fare una raccolta la più accurata possibile delle notizie che riguardano madre e nascituro; propongo a tale scopo un semplice artificio mnemonico:

P rimo figlio?, altri figli? quanti?

P roblemi precedenti? aborti, complicazioni durante altri parti?

P roblemi attuali? Malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci?

P erso le acque – il tappo mucoso? da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle.

Queste notizie ci serviranno per inquadrare meglio il caso e potremo già iniziare a comunicare le informazioni al mezzo avanzato, se attivato, per i consigli del caso.

Periodo dilatante (travaglio) – cosa fare

Vi è l’aumento della frequenza delle contrazioni, l’allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro.

In questo caso oltre alla raccolta delle notizie e alla misurazione dei tempi di contrazione, potremo applicare il “malinas score” ed inoltre controllare se vi è la presenza del “bulging”: un rigonfiamento nella zona perineale, dovuto alla pressione delle strutture anatomiche della regione.

In questa fase cominceremo a preparare il materiale necessario: clamp, lenzuola e telini sterili, lenzuola calde, garze, e se le abbiamo a disposizione, soluzioni fisiologiche calde con deflussore montato in attesa dei professionisti.

Periodo espulsivo – cosa fare

Le contrazioni aumentano ancora di frequenza. Compaiono i “premiti” (istinto a defecare) e la madre sente la necessità di spingere. Il nascituro comincia a presentarsi all’esterno (coronamento).

Durante le spinte sarà sufficiente cercare di essere empatici con la madre; e metterla comodamente su di un piano ove si senta comoda, con delle lenzuola o un cuscino sotto alle natiche.

Durante il periodo espulsivo vero e proprio, ci si limiterà ad accompagnare delicatamente il neonato nella sua uscita, senza tirare il nascituro, né facendo alcuna manovra sull’addome della madre. Il bambino dovrebbe essere accompagnato a un livello inferiore alla madre. Si tenga presente che il bambino uscirà con la testa, di norma eseguirà un quarto di giro verso una coscia della madre, farà uscire una spalla, poi l’altra e di seguito il resto del corpicino. Non forzare in nessun caso il bambino!

Appena il bimbo presenterà la testa bisognerà aspirare le vie respiratorie, possibilmente con una pompa manuale o con l’aspiratore al minimo della potenza e con sondino di misura sottile.

Dopo che il bimbo sarà uscito completamente, si potrà “clampare” il cordone ombelicale a circa 5-10 cm dal bimbo e dalla madre; si asciugherà il neonato con un lenzuolo caldo e si porgerà immediatamente alla madre per il primo allattamento.

Non è indispensabile tagliare il cordone ombelicale immediatamente. Possiamo attendere che arrivi un sanitario che valuti la situazione e agisca poi di conseguenza.

Secondamento – cosa fare

Dopo la nascita e le successive operazioni vi sarà un periodo, per la madre, di pausa e relativo riposo, tipicamente dai 5 ai 20 minuti, dopodiché inizieranno nuove contrazioni.  E’ il “secondamento”, la fase in cui sono espulsi gli annessi: placenta e altri, e una quantità variabile di sangue (dovrebbe essere non più di 500 cc). Durante questa fase bisogna aver cura di accompagnare la placenta e, una volta uscita, farle fare ripetuti giri su se stessa.

Tutto ciò che è espulso durante la fase di secondamento, dovrà essere conservato e mostrato ai Professionisti, così com’è importante cercare di quantificare la quantità di sangue persa (anche con metodi empirici: numero di lenzuola sporche etc.…) e il monitoraggio dei parametri vitali (e dei suoi trend) della madre: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, stato generale (a.v.p.u.), saturimetria. Il rischio, soprattutto in caso di trasporto da aree disagiate e con lunghi tempi di percorrenza, è quello di sottovalutare eventuali emorragie in atto.

Da non sottovalutare, infine, l’aspetto profondamente coinvolgente e umano dell’atto della nascita. Se possibile sarebbe bene fare partecipare anche il papà alla nascita, compatibilmente con la situazione e lo spazio in cui si opera, naturalmente.

 

Riassumendo

Periodo prodromico

P rimo figlio? (primo, altri figli? quanti? )

P roblemi precedenti? (aborti, complicazioni durante altri parti)

P roblemi attuali? (malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci? )

P erso le acque – il tappo mucoso? (da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?)

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle

Periodo dilatante

P repara il materiale

P arametri vitali

Malinas score

Periodo espulsivo

P remiti

P resentazione testa del neonato

A ccompagna il neonato

A spira le vie aeree

P repara le clamp per il cordone ombelicale

Periodo di secondamento

P resentazione di placenta e annessi (ruotare) – da conservare.

P arametri vitali e quantità sangue perso

P orta il neonato il prima possibile alla madre.

L’indice di APGAR

È uno strumento utile per i sanitari, per valutare eventuali problemi del neonato.

Si applica al minuto uno dalla nascita e al minuto cinque.

Non è obbligatorio che personale di assistenza non professionale lo somministri, ma può essere utile in attesa dell’intervento dei sanitari.

Si tratta di applicare un punteggio determinato dalla seguente tabella:

 

apgar score

apgar score

I neonati con punteggio alla nascita inferiore a 4 sono a grave rischio.

Fra 4 e 6 a rischio medio; tra 7 e 10, nella norma. Il fatto di rilevare il punteggio a uno e a cinque minuti ci può dare un trend, in altre parole una variazione neutra, positiva o negativa per meglio valutare il rischio evolutivo del neonato.

Parametri vitali nel neonato

FC PA SISTOLICA FR ATTI/MIN
160 60-70 40
peditab

paramentri vitali di neonati e bambini

ANDARE O RESTARE?

Uno dei problemi più sentiti durante una chiamata di una donna in fase di parto, è il dilemma se restare o caricare di corsa e andare a sirene spiegate verso il più vicino ospedale. Ricordiamo che è possibile attivare equipaggi avanzati con Infermiere e/o medico e in caso di dubbio è sempre bene attivarli. Inoltre, una buona comunicazione con la centrale operativa di riferimento saprà indicare al meglio percorsi e modalità da attuare. Uno degli strumenti che possono essere d’aiuto è capire in che fase del parto siamo, che distanze abbiamo da percorrere, e le condizioni generali e cliniche della partoriente.

Malinas Score

Un altro strumento che può rivelarsi utile è lo “score Malinas” di seguito riportato:

MALINAS SCORE (predittività di parto imminente)
Punti N° Gravidanze Durata travaglio Durata contrazioni Intervallo contrazioni Rottura acque
0 1 < 3 ore < 1 min. > 5 min. NO
1 2 3 – 5 ore 1 min. 3 – 5 min. < 1 h.
2 > = 3 > 6 ore > 1 min. < 3 min.

(2 in 5 min.)

> 1 h.

 

Con punteggi uguali o superiori a 6 il parto dovrebbe essere considerato imminente, soprattutto alla presenza di “premiti”.

IL PARTO COMPLICATO (DISTOCICO)

Nel parto complicato è bene avere innanzi tutto l’aiuto di personale Professionale avanzato.

Tratteremo qui un breve excursus delle più comuni complicazioni, non in senso interventista, ma per poter eventualmente riconoscere il problema e riferirlo a centrale operativa o a mezzi di soccorso avanzato in avvicinamento.

Placenta previa

sintomatologia

Perdita di sangue rosso vivo

Assenza di dolore pelvico

Altri episodi ripetuti

Cosa fare:

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione laterale sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite

Quanto sangue (approssimativamente) è stato perso.

Trasporto urgente in ospedale con auto medica/Infermieristica

Distacco di placenta

Quando la placenta si distacca prima della fuoriuscita del nascituro.

sintomatologia

Perdita abbondante di sangue rosso scuro

Contrattura addominale acuta a esordio improvviso

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite e quanto sangue è stato approssimativamente perso

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni tessuto espulso

Eclampsia

Manifestazioni convulsive a volte precedute da sintomi visivi, cefalea, stato confusionale/coma dolore addominale in epigastrio.

Sintomatologia

CONVULSIONI

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

Proteggere la Paziente

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Controllare se vi è un distacco di placenta / presentazione di funicolo o nascituro.

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Shock

Emorragico, settico, da CID, ipovolemico…

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma…

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Rottura di utero

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma, sanguinamento copioso.

Dolore ad esordio improvviso e di tipo trafittivo,

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione di Trendelemburg

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione del funicolo

sintomatologia

Presentazione del funicolo

Cosa fare

NON TENTARE DI REINSERIRE IL FUNICOLO!

Posizione di Trendelemburg

O2

Sollevare (senza comprimere) il cordone inserendo le dita in vagina

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione Podalica

sintomatologia

Presentazione del bambino dal lato dei piedi, anziché dalla testa

Cosa fare

Attivare l’automedica-infermieristica

Fare urinare la Paziente

O2 alla madre

Eventualmente accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

alcune manovre nel parto podalico

alcune manovre nel parto podalico

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione di spalla

sintomatologia

Presentazione del bambino con la spalla anziché la testa

Cosa fare

alcune manovre nella presentazione di spalla

alcune manovre nella presentazione di spalla

Fare urinare la Paziente

O2

ABC

Accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita, favorendone la rotazione.

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presenza di meconio

Sintomo di importante sofferenza fetale

È il contenuto intestinale del nascituro, fuoriuscito nel liquido amniotico.

Il rischio maggiore è che il neonato aspiri tale liquido.

Cosa fare

Aspirazione, al momento della presentazione della testa del bambino, delle vie aeree

O2, al bambino

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

EMERGENZE POST – PARTUM

Mancato distacco di placenta – Secondamento incompleto

Ritenzione completa o parziale di placenta – ritenzione di frammenti placentari

Cosa Fare

O2

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni annesso espulso

Lacerazione uterina – vaginale

Con perdita ematica importante (superiore a 300-500 ml di sangue)

Cosa Fare

O2

ABC

Controllare la quantità di sangue perso durante l’emorragia.

Eventualmente applicare ghiaccio in loco

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

IL TRAUMA IN GRAVIDANZA

Il trauma in gravidanza è spesso sottovalutato da parte dei soccorritori. Si consideri, in ogni caso, che la prima causa di morte fetale (Statistiche U.S.A.) è lo shock materno conseguente a trauma addominale diretto. Il primo “colpevole” di questo tipo di trauma sono gli incidenti stradali.

Il trauma, nella donna gravida è spesso sottovalutato perché i Parametri Vitali sono scarsamente modificati:

P/A sistolica minore di 5 mm di Hg,

P/A diastolica minore di 15 mm di Hg,

FC maggiore di 15 bpm

FR maggiore del 15%

Parametri che ingannano spesso il soccorritore e che poi precipitano all’improvviso presentando poi un quadro clinico di shock.

Cosa fare nel trauma della donna gravida

Prima di tutto MAI sottovalutare questo tipo di trauma, indipendentemente dal fatto di trovarsi di fronte ad una persona che dica di sentirsi bene ed anche con parametri vitali in ordine.  Se poi è concomitante un trauma addominale (per contusione diretta, per airbag, o per cintura di sicurezza mal posizionata), sarebbe consigliabile un accurato controllo presso il reparto specialistico.

Seguire il protocollo PTC è raccomandato, ci si ricordi dell’accortezza di non fissare alcuna cinghia addominale e somministrare O2 a bassa concentrazione e bassi flussi.

Dalla 20^ settimana di gestazione in oi conviene posizionare la Paziente sul lato sinistro (lievemente, circa 15°) di modo che sia facilitato il ritorno venoso dalla vena cava.

Valgono poi le raccomandazioni sopra dette:

Accurata raccolta dati, controllare se vi siano fonti di sanguinamento / perdita delle acque, osservare e controllare comparsa di dolori o doglie improvvise.

Da non sottovalutare mai anche il controllo rapido della scena del trauma e della possibile dinamica.

Nel trauma della donna gravida possono essere usati tutti i presidi previsti dal PTC e dal PHTLS, ma evitiamo la compressione addominale, manteniamo la linearità del rachide e la stabilità del corpo in toto.

Consideriamo questa Paziente sempre con una priorità di urgenza superiore all’evidenza immediata.

ALTRI EVENTI

Aborto

È l’interruzione prematura di una gravidanza per cause naturali e spontanee.

In questi casi è IMPRESCINDIBILE il rispetto e l’empatia nei confronti della donna, senza alcun preconcetto riguardo a una scelta volontaria o casuale dell’evento. Ad altri il compito di un eventuale giudizio etico, la nostra attività deve essere un aiuto incondizionato.

Vi possono essere casi di aborto spontaneo in maniera del tutto asintomatica, ma il più delle volte vi sono perdite ematiche, contrazioni, espulsione di materiale fetale. In questi casi conservare tutto il materiale espulso, monitorare attentamente i PV e cercare di quantificare la perdita ematica. Il rischio è di trovarsi di fronte ad un’emorragia interna. Anche un sanguinamento copioso dagli organi genitali femminili (metrorragia) deve far sì che monitoriamo accuratamente la Paziente.

Nei casi di aborto volontario con pillola abortiva, o ancor peggio, con manovre abortive fatte al di fuori dell’ambito ospedaliero, può capitare di trovarsi di fronte ad una Persona con addominalgie, metrorragia, segni di shock.

Cosa fare

ABC

Raccolta dati accurata,

Monitoraggio dei Parametri Vitali,

Osservazione della Paziente,

Somministrare Ossigeno inizialmente a bassi flussi e basse concentrazioni,

raccolta e quantificazione del materiale ematico / materiale biologico espulso.

in caso di segni di shock allertare immediatamente un mezzo avanzato (auto medica o auto infermieristica) a supporto.

In generale

Una valutazione (e rivalutazione) che inizi con il classico A-B-C è utile in ogni situazione; l’aiuto di un mezzo avanzato, anche in caso di un velato dubbio, è consigliata: meglio seguire caratteri di prudenza nel settore di emergenza/urgenza sanitaria; un’accurata stima dei parametri vitali e del loro andamento nel tempo è anch’essa fondamentale.

Scheda di autovalutazione

Quante settimana dura una gravidanza?

  • 30
  • 40-42
  • 50

Da quando si contano le settimane dello stato di gravidanza?

  • Dal primo giorno dell’ultima mestruazione
  • Dal primo giorno di ritardo mestruale
  • Dall’ultimo giorno della mestruazione

Come si misurano le contrazioni?

  • Con una mano sull’addome dal momento in cui finisce fino al quando in cui inizia l’altra.
  • Con una mano sull’addome dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva
  • con le mani sulla schiena dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva

le contrazioni sono suggestive di parto quando:

  • Sono irregolari, aumentano come dolore, sono presenti da due ore,
  • sono regolari, aumentano come frequenza, aumentano come dolore, sono presenti da almeno un’ora, ci sono ogni 2/3 minuti
  • Sono irregolari, aumentano e diminuiscono come frequenza, durano da dieci minuti

in quale fase vi è il parto?

  • Periodo prodromico
  • Periodo dilatante
  • Periodo espulsivo
  • Periodo di secondamento

Durante il parto devo:

  • Accompagnare il nascituro, aspirare le secrezioni delle vie aeree, clampare il cordone ombelicale, asciugare il neonato, porgere il bambino alla madre.
  • Cercare di estrarre il nascituro il prima possibile, clampare il cordone ombelicale, tagliare il cordone, asciugare e porgere il bambino alla madre.
  • Spremere l’addome della madre, estrarre il neonato, tamponare eventuali perdite di sangue.

dopo il parto

  • la madre può andare a casa
  • Bisogna tamponare quanto possibile la perdita ematica.
  • Avviene il secondamento con l’espulsione della placenta e degli annessi, e di una quantità di sangue <500 cc.

Il trauma addominale in gravidanza

  • Equivale a qualsiasi altro trauma
  • Deve essere considerato pericoloso
  • Se i PV non sono variati, posso consigliare alla donna di andare a domicilio a riposare.

Nel trauma in gravidanza

  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione.
  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione con la cura di non usare cinture addominali.
  • Posso usare solo l’asse spinale

Le convulsioni di una donna gravida

  • Sono come le convulsioni di qualsiasi altro tipo, non devo far nulla.
  • Devono essere trattate con ossigeno e apertura forzata delle vie aeree.
  • Devono essere trattate come convulsioni e devo controllare eventuali perdite di sangue, presentazione di funicolo / altri segni, inoltre conviene allertare un mezzo avanzato.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sulle vipere e i Morsi

Morso di vipera? niente paura!

Può capitare di venire chiamati per un “morso di vipera” il più delle volte presunto. Come comportarci? Innanzituttto, raccolta informazioni: chi ha visto cosa? è testimoniato o è per sentito dire? quali sono le prove? quali i sengi? quali i sintomi? vediamo….

Qualcuno ha visto l’animale?

DIFFERENZE FRA BISCIA E VIPERA

serpente-2

sopra biscia; sotto, vipera

BISCIA VIPERA
Testa e corpo formano un “tutt’uno” continuo e senza interruzioni; colore uniforme; occhio tondo Testa triangolare; coda tronco-conica; pupilla verticale; sul capo presente il “calice” ove parte la livrea a zig-zag
presente fila di denti continua di circa  1 mm di diametro disposte ad arco e a volte morso da strappo

modesto indolenzimento locale; non segni sistemici

provocano, in caso di morso, due piccole ferite puntiformi, di circa 1mm distanti fra loro 5 – 8 mm. raro il morso da strappo.

edema locale duro con dolore intenso, cute ecchimotica; cianosi ed ecchimosi che si estendono nel giro di 6-12 ore

 in genere sono lunghe oltre 75 cm in individui di piccola corporatura, (oppure in vicinanza di grossi vasi). Il quadro clinico può comprendere senso di angoscia, agitazione, sensazione di sete e di malessere generalizzato, nausea, vomito, dolori addominali e diarrea, ipertermia, vertigini, dolori muscolari e articolari.

La situazione può ulteriormente complicarsi con la compromissione di più organi e funzioni, dovuta all’insorgere di insufficienza circolatoria fino allo shock,

Con cosa abbiamo a che fare?

Sostanzialmente le vipere Italiane sono di 4 specie: la vipera comune(Vipera aspis); la vipera dal corno (Vipera ammodytes); il marasso(Vipera berus) e la vipera dell’Orsini (Vipera ursinii). Raramente il veleno iniettato è in grado di provocare la morte del Paziente, più comune sono i sintomi di dolore intenso. I soggetti a rischio sono comunque i bambini, gli anziani ed ovviamente i soggetti allergici.

In una recente revisione, i morsi letali hanno una mortalità di 4 casi su 8000 (le api e le vespe ne provocano da 10 a 20 casi l’anno) (3)

Le cose da fare

Le cose da fare sono varie e non prive di “leggende” cinematografiche o “per sentito dire”. In primis: SUCCHIARE IL VELENO NON SERVE A NULLA, potete tirare un sospiro di sollievo; APPLICARE UN LACCIO nella maggior parte dei casi non serve o è dannoso, in quanto 1) dovrebbe essere applicato un tourniquet a “regola d’arte” con indicazione dell’orario di applicazione 2) bisogna togliere il tourniquet con particolare attenzione (e magari con il siero antiofidico a portata di mano) per il probabile “effetto bolo”, ovvero, l’immissione in circolo di una massa consistente di veleno e cataboliti da degradazione tissutale in una volta sola e massiva. IL BENDAGGIO A TORUNIQUET dovrebbe essere riservato se il percorso all’ospedale più vicino è di lunga durata o in caso di audibertrapido peggioramento del Paziente e dovrebbe essere accompagnato da una steccatura dell’intero arto (Calori & Davanzo, 1999). CONTROVERSA l’applicazione di ghiaccio, ma nulla depone a favore o a sfavore di tale soluzione. Monitorare accuratamente il Paziente è una precauzione assolutamente necessaria.

I trattamenti si possono basare su quanto identificato, come grado di gravità, dalla relativa tabella di Audebert ( Butera et al, 1992 )

Il siero tetravalenete purificato non è scevro da controindicazioni e da reazioni allergiche, deve essere somministrato in monitoraggio continuo ed endovena. Questo perchè, rispetto all’iniezione intra muscolo, pur avendo le stesse contorindicazioni, abbiamo la possibilità di una immediata sospensione del trattamento.

in tabella un riassunto, basato sulla tabella calori / davanzo (modificato) sulle azioni da fare in ambito pre ospedaliero e ospedaliero.

serpente-1

tabella di calori/davanza modificata

LEGGENDE E MITI

Le vipere escono dal letargo tra la fine di febbraio e l’inizio di marzo, MA non partoriscono sugli alberi, ed i piccoli NON cadono dagli alberi mordendo

le vipere non fanno balzi, nè si arrotolona mordendosi la coda per “fare la ruota” ed inseguirvi

solitamente le vipere scappano, non perchè fate rumore, ma perchè sentono le vibrazioni

i serpenti non amano il latte

P.F.

Riferimenti

  1. saggio sull’erpetologia del dr Rocco Mollace http://www.inaspromonte.it/saggio-sullerpetologia-del-dr-rocco-mollace/
  2. i rettili e la valtellina http://www-3.unipv.it/webshi/images/files/RETTILI_RicConserv.pdf
  3. pub med  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22056768