Monthly Archives: ottobre 2015

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La giusta soluzione

Fisiologica, Ringer, Isotonica e tutto quanto fa spettacolo

Dopo esserci soffermati sul cateterismo intravenoso periferico, affrontiamo un’altro mito che, nell’ordine, viene subito dopo. La soluzione da infondere!

Alcuni concetti di base:

Mole e molarità (molalità)

Una mole di una sostanza contiene tante entità elementari quanti sono gli atomi contenuti in 12 grammi dell’isotopo 12 del carbonio:il numero di tali particelle è una COSTANTE ed è il  Numero di Avogadro.

la Molarità esprime quante particelle di una sostanza sono disciolte nella soluzione

Il concetto di “iso-osmolarità”sottende che una soluzione con una mole di glucosio sia iso osmolare ad una soluzione con una mole di sodio, MA una mole di NaCl avrà una osmolarità diversa in quanto elemento composto da Na e Cl, quinidi col doppio di particelle: una mole di Na + 1 mole Cl.

Gradiente di concentrazione (gradiente ionico)

è il gradiente associato a una differenza di concentrazione, di una stessa specie chimica, fra due volumi adiacenti, separati da una membrana.Se la specie chimica è uno ione (o soluzione ionica) si parla di gradiente ionico. Molto importante a livello cellulare in quanto i due volumi possono essere considerati lo spazio extra ed intracellulare, separati dalla membrana cellulare. I volumi della stessa specie chimica, infatti, hanno la tendenza a riequilibrarsi passando da un volume a concetrazione più alta a quella più bassa (trasporto passivo per diffusione), o ancora, cercando di equilibrare i due volumi tramite una maggiore diluizione di un volume rispetto ad un altro tramite il trasporto del solvente e non del soluto, ovvero tramite un trasporto passivo di tipo OSMOTICO.

Distribuzione dei liquidi nel corpo (2)

LICLECLIV

L’acqua è presente per una percentuale di circa il 60% del peso del corpo. il L.I.C., liquido intra cellulare, rappresenta circa il 40% del peso corporeo ed i 2/3 del liquido presente nel corpo. Il rimanente, L.E.C., liquido extra cellulare, è circa la metà del LIC: 1/3 del peso corporeo (20% del peso corporeo). I due comparti sono separati dalla membrana cellulare, non permeabile agli elettroliti. Il LEC è a sua volta diviso in: comaprto intravascolare (LIV) e interstiziale (LIN). il LIV è il 6/8 % del peso corporeo: 5  l di liquido  su 70  kg di peso.

Osmolarità e Pressione Osmotica

l’osmolarità è la concetrazione di una soluzione. Rappresenta il numero di particelle di soluto all’interno della soluzione.

La pressione osmotica è la pressione che occorre applicare affinchè la soluzione con maggiore concentrazione, ceda alla soluzione con minore concentrazione, separate da una membrana semipermeabile, il solvente, allo scopo di equilibrare le due soluzioni.

Nel LEC l’osmolalità è determinata per il 90% da ioni Na+ Cl- e HCO3-

Nel LIC l’osmolalità è determintata per il 50% da ioni K+ e per il resto da altre sostanze presenti nelle cellule

Valori normali di osmolarità plasmatica

275 – 295 mOsm /L . L’osmolarità è costante in ciascun compartimento.

Isotonica, ipertonica, ipotonica

è in riferimento ad una soluzione contrapposta ad un altra, tramite una membrana semipermeabile.

osmosiQuando una soluzione ha la stessa pressione osmotica tra comparto intracellulare e comparto extracellulare, si parla di soluzione ISOTONICA.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica maggiore rispetto al comparto intracellulare, parliamo di soluzione IPERTONICA. Tali soluzioni hanno la capacità di  creare un gradiente osmotico attraverso lo spazio vascolare che richiama liquidi dall’interstizio e dal compartimento intracellulare nei vasi.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica inferiore rispetto al comparto intracellulare, abbiamo una soluzione IPOTONICA. tali soluzioni richiamano i liquidi all’interno dello spazio intracellulare. Sono indicate ad esempio nella chetoacidosi diabetica.

Esempi di soluzioni isotoniche, ipertoniche, ipotoniche

Isotonica

fisologica 0.9% ; ringer lattato ; ringer acetato ;glucosata 5% INIZIALMENTE ISOTONICA…nel corpo ipotonica (6)*

Ipertonica

fisiologica 3%; glucosio 20%

Ipotonica

fisiologica 0.45%; glucosata 5%*

infusioni

tabella sintetica delle soluzioni (1)

pH

Il pH esprima la concentrazione idrogenioni (H+) in una soluzione.  La scala varia da 0 a 14, ove verso lo 0 esprime acidità, verso 14 alcalinità. il pH ematico varia da 7.35 a 7.45: limiti inferiori esprimono acidosi; superiori alcalosi.

La comune fisiologica 0.9% è lievemente acida.

ega1

Il principio di elettroneutralità ionico (6)

E’ il principio secondo cui il bilancio di Cationi (+) e Anioni (-), all’interno del nostro corpo, deve essere sempre uguale

Cosa succede quando infondiamo liquidi?

Dipende.

dipende appunto da cosa, come e quanto infondiamo. La prima considerazione da fare è che una soluzione realmente isotonica NON esiste. La seconda è che qualsiasi soluzione infondiamo, causa sempre un movimento di liquidi da o per un comparto rispetto l’altro.

  • infondendo cristalloidi andremo ad aumentare principalmente la massa del LEC: LIN e LIV. Il LIV  recepisce 1/3 dei liquidi infusi
  • aumentando il LIV aumentiamo gradualmente la volemia, diluiamo l’ematocrito
  • dovendo ripristinare volemia, dovremo infondere liquidi. Se utilizzeremo soluzione fisiologica (iso osmolare) avremo modesti aumenti dei livelli di Na e Cl e una lieve tendenza all’acidosi (elettroneutralità rispettata ed osmolarità rispettata). Tale discorso cambia, però, nei casi ad es. di grandi interventi operatori, con Paziente intubato per molte ore, cui vengono somministrati grandi volumi di fisiologica. In questo caso è sempre necessaria un adeguato monitoraggio elettrolitico e del pH, nonchè dei Parametri Vitali in genere.
  • Quando infondiamo glucosata al 5% (inizialmente iso osmolare), dobbiamo tener presente che il glucosio sarà metabolizzato dal corpo (quando in condizioni NON patologiche – ovvero diabete-), e che alla fine la glucosata che infonderemo sarà acqua, quindi IPOTONICA. Tale dinamica comporta una diminuzione di Osmolarità e di Sodiemia plasmatica. Nel Paziente anziano ed in quello nel periodo post-operatorio, l’infusione di sola Glucosata può determinare effetti decisamente pericolosi! Attenzione al nonnino disidrato e con comportamenti “fuori di testa”, a volte potrebbe non essere un problema neurologico ascrivibile a TIA, degenerazione cerebrale o a ipoglicemia…ma agli effetti di una IPOSODIEMIA
  • Correggere la sodiemia è sempre un po’ difficile;  la velocità di somministrazione dovrebbe rientrare fra 0,5 / 1 meq / l / ora per le prime 4 ore nei casi più gravi 1 o 1.5 meq / l / ora per le prime 4 ore; successivamente 05.5 meq / l / ora. Sempre per i casi più gravi sarebbe utile considerare la soluzione ipertonica al 3% (513 mEq di sodio) fino alla correzione della sodiemia (LENTA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!). Ancora attenzione. considera sempre che via sia una condizione di iposodiemia vera, non un eccesso di acqua!!!
  • Per correggere la sodiemia si può utilizzare fisiologica in grandi quantità, sempre che la funzionalità renale e la capacità cardiaca siano a posto…altrimenti si può ricorrere ad una soluzione ipertonica.
  • Se manca la ipertonica la si può costruire: togli 100 cc da una fisiologica 0,9 %,/500cc aggiungi 10 fiale NaCL da 20 meq/10 cc / cad. (totale 261.5 mEq / 500 cc) ATTENZIONE ALLA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!!

“LA VOLEMIA PRIMA DI TUTTO IL RESTO”

Nel trauma, abbiamo la raccomandazione di avere due accessi venosi periferici di grosso calibro e di infondere liquidi proporzionalmente alla perdita emorragica presunta.

Prima di tutto il resto, infatti, è neccesario reintegrare il volume della massa circolante.

Son stati proposte varie soluzioni in passato: cristalloidi, colloidi, soluzioni ipertoniche, per poi tornare di nuovo ai cristalloidi.

Allo stato attuale infatti NON ABBIAMO ALCUNA EVIDENZA DELLA SUPERIORITA’ DI UN LIQUIDO RISPETTO ALL’ALTRO nel reintegro della volemia in ambito extra ospedaliero.

I vantaggi, sono quasi esclusivamente teorici, ed a fianco di una logica soluzione di scegliere un liquido rispetto l’altro, ci scontriamo con l’evidence based che ci mostra che non esiste un outcome maggiormente favorevole scegliendo una soluzione rispetto l’altra. anzi, in alcuni casi l’outcome è persino sfavorevole (colloidi)!

Un unico appunto che mi sentirei di fare è il proporre, come cristalloide di elezione, la soluzione di ringer lattato al posto della fisiologica classica: questo per il discorso di parziale correzione dell’acidosi che può verificarsi in un paziente trattato con alte quantità di liquidi e  magari intubato..

tabella-soluzioni

http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

Conclusioni e raccomandazioni varie

Questo articolo non è assolutamente esaustivo. ho cercato di renderlo il più “pratico” possibile, ma è stato un ottimo spunto per riflettere sul mio quotidiano e per scoprire e riscoprire alcune cose che davo per scontate. Spero che faccia riflettere anche voi e considerare ch,e anche in presenza di una “semplice” fisiologica siamo di fronte, a tutti gli effetti, ad un farmaco e a potenziali pericoli tali per cui un Professionista che pensa è sempre la scelta migliore.

  • Non esiste, nel trauma, prova che una soluzione sia superiore rispetto aad un altra
  • Nel trauma se si ha un dubbio su cosa infondere, vale il principio di “primo non nuocere”, quindi cristalloidi / fisiologica 0.9 %, nella giusta modalità e velocità è la soluzione più sicura
  • Le soluzioni ipertoniche SONO PERICOLOSE se fatte in maniera inadeguata. preferire soluzioni tipo la fisiologica al 3% rispetto ad altre concentrazioni ed infonderle lentamente e secondo protocolli consolidati
  • Il NICE (9) raccomanda di ricordare le “5R” quando dobbiamo prescrivere liquidi ev, ovvero: Resuscitation, Routine maintenance,  Replacement, Redistribution and Reassessment (Rianimazione; Routine/mantenimento; Rimpiazzo; Redistribuzione; Rivalutazione).
  • Riguardo la Rianimazione in emergenza Nice raccomanda 500 ml di cristalloidi (130/154 mmol/l) in meno di 15 min; nel mantenimento: 25/30 ml / kg/die di acqua + 1mmol Na, K, Cl /kg / die + 50 gr glucosio / die (al di fuori dei pasti) – vedi link (9)
  • Riguardo il K (potassio) ci si raccomanda di non superare i 20 mEq per 500 ml di soluzione in vena periferica (raccomandazione precauzionale) per una velocità che non vada oltre i 10 mEq/h
  • Insulina tipo actrapid (c) in glucosata al 5% diminuisono la potassiemia, così come il Calcio gluconato al 10%; furosemide o tiazidici

Formula di LOEB (6)

[K+] + [Na+]

——————————– = fenomeni biologici
[H+] + [Ca++] + [Mg++]

Formula di Adroguè

Calcola la variazione di Sodiemia dopo la terapia:

(sodio infuso mEq – sodiemia attuale) / (litri corporei totali + 1)

 

link utili

1) http://www.unisr.it/BiotechBook/view.asp?id=105

2) IRC PHTC

3) moli e molarità https://it.wikipedia.org/wiki/Molarit%C3%A0

4) FAD sulle infusioni http://fad.saepe.it/approfondimenti/NF11_linee_venose.1.pdf

5) soluzioni: https://it.wikipedia.org/wiki/Soluzione_(chimica)

6) http://www.incontrifatebenefratelli.it/PUBBLICAZIONI/MARE%20in%20noi%20107-144.pdf

7) trattamento della chetoacidosi diabetica: http://www.doctor33.it/cont/download-center-files/19812/chetoacidosi-diabetica-x23287allp1.pdf

8) http://www.med.unipg.it/ccl/Materiale%20Didattico/Fisiologia%20(Grassi)/Renale/Bilancio%20idrico.pdf

9) https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/resources/guidance-intravenous-fluid-therapy-in-adults-in-hospital-pdf

10) http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

 

Discalimer: Tale articolo NON E’ ESAUSTIVO O SOSTITUTIVO DELLE COMPETENZE MEDICHE, ma è da intendersi unicamente quale articolo divulgativo di massima. Consultare SEMPRE un Medico