Monthly Archives: ottobre 2016

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I’Intossicazione da metanfetamine

INTOSSICAZIONE DA METANFETAMINE

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

Trad. P.Formentini RN

 

Definizione:

L’intossicazione acuta da metanfetamine (detta anche “meth”) è caratterizzata da un insieme di sintomi con una clinica predominante di effetti di tipo simpaticomimetico

 

Background

 

  • le anfetamine (di cui le metanfetamine sono dei derivati) sono la seconda più comune  causa di abuso di droga al mondo dopo la marjuana
  • le metanfetamine possono essere usate nel trattamento della ADHD, dell’obesità,della narcolessia, ma la maggior parte dei casi di sovradosaggio è data dall’ intossicazione da prodotti illegali.
  • la dose tipica “di strada” di metanfetamine varia da 0.1 a 0.3 grammi, a seconda della concentrazione, via di somministrazione, risposta del paziente
  • “crystal meth” (ICE) è la forma cristallina che si ritiene essere meno soggetta a “tagli” ed alterazioni con altre sostanze…la forma più pura
  • una overdose si mostra quando iniziano a verificarsi effetti avversi da uso di questa sostanza

 

Fisiopatologia

 

l’eziologia degli effetti della metanfetamina è complessa ma nasce dal rilascio di dopamina, norepinefrina e serotonina da parte dei terminali presinaptici

 

recettore regola le funzioni effetto sotto meth
norepinefrina stimolazione del sistema nervoso simpatico incremento della prontezza di riflessi/risposta a stimoli di pericolo; funzione inotropa +; vasocostrizione
serotonina stato d’animo; memoria; regolazione della temperatura; sonno; dolore effetto allucinogeno / maggiore facilità alle  illusioni
dopamina ricompensa; motivazione; esperienza di piacere / soddisfazione; funzioni motorie dipendenza dalla sostanza; ricerca compulsiva della sostanza; movimenti stereotipati: sintomi psichiatrici

(Rusyniak 2011, Hoffman 2015, Boyer 2015)

 

Tipo di assunzione

Modo di assunzione Inizio dell’effetto Picco plasmatico Emivita
inalazione di fumo / iniezione secondi 30 minuti 10/34 ore
sniffata 5 minuti 1.5 ore idem
mangiata 20 minuti 2 – 3 ore idem

(Chomchai 2015, Meredith 2015)

 

Segni e Sintomi

 

  • agitazione psicomotoria
    • dovuto principalmente agli effetti dopaminergici e serotoninergici
    • componente motoria
      • varia dallo spasmo muscolare grave alla semplice irrequietezza ed è probabilmente la maggiore causa dell’ ipertermia
      • midriasi – da stimolazione del sistema nervoso simpatico
    • Componente Psichiatrica
      • allucinazioni
      • stato d’ansia
    • Le metanfetamine sono deboli IMAO. I pazienti possono presentare sia una sindrome da intossicazione da metanfetamine che una sindrome serotoninergica
  • Ipertermia
    • prima causa di morbilità / mortalità
    • causata dalla produzione di calore dovuta all’azione degli spasmi muscolari, dall’ agitazione psicomotoria ed in misura minore dalla stimolazione serotoninergica del SNC
  • Effetti cardiovascolari
    • a causa principalmente della stimolazione adrenergica
    • effetti comuni:
      • ipertensione
      • disritmie: dalla tachicardia (comune) alla fibrillazione ventricolare
    • effetti più rari
      • IMA / Ischemia miocardica
      • dissezione aortica
      • ARDS
  • Complicazioni ostetrico-ginecologiche comprendenti distacco della placenta e morte fetale
  • coliti di origine ischemica

 

Interventi

 

  • Misure di supporto iniziale ed indispensabili (A, B, C)

 

    • sequenza rapida di intubazione SENZA USO DI SUCCINILCOLINA poiché questi pazienti potrebbero avere una iperpotassiemia a causa della compromissione della funzionalità renale a causa dell’effetto della rabdomiolisi
    • attenzione particolare allo stato cardiocircolatorio. negli stadi iniziali dell’intossicazione i pazienti hanno spesso ipertensione e tachicardia, tuttavia, come spesso accade, la situazione evolve rapidamente in un collasso circolatorio senza alcun preavviso.

 

  • Ipertermia

 

    • una ipertermia severa, in questi pazienti, non deve MAI essere sottovalutata, ma deve essere rapidamente trattata, prima che metta a rischio la vita del paziente
    • metodi drastici per abbassare la temperatura comprendono il raffreddamento esterno con immersione in vasca di acqua fredda e ghiaccio
    • benzodiazepine
      • alleviano l’agitazione psicomotoria
      • devono essere usate come trattamento primario nella ipertermia lieve

 

  • Disritmie

 

    • tachicardia sinusale
      • la più comune forma di disritmia
      • il trattamento di prima linea prevede l’uso di benzodiazepine
    • altre disritmie come TV, FA, possono essere trattate secondo i protocolli ACLS

 

  • Agitazione psicomotoria

 

    • dosi crescenti di BDZ possono essere usate per sedare l’agitazione psicomotoria
    • con intossicazione da lieve a moderata
      • lorazepam 1-2 mg EV
      • diazepam 5-10 mg EV
    • con intossicazione da moderata a severa
      • lorazepam 2 – 4 mg EV
      • diazepam 10 – 20 mg EV
    • le dosi di BDZ possono essere ripetute quanto necessarie fino a sedare l’agitazione. il tempo che intercorre fra le somministrazioni dipende dall’agente usato.

 

  • Considera la il lavaggio intestinale a scopo decontaminante

 

    • l’ingestione per os di 50 grammi di carbone attivo – se lo stato mentale lo consente e se non vi sono altre controindicazioni- ad 1-2 ore dall’ingestione delle sostanze tossiche, è indicata
    • Considera anche l’effettuazione di un clistere ad alta pressione di tipo irrigativo (informarsi tramite il CAV) Thanacoody 2015

 

PORTATI A CASA QUESTE COSE…

  • PER LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI L’ASSISTENZA DI SUPPORTO DI BASE, IL CONTROLLO E LE BENZODIAZEPINE, SONO PIÙ’ CHE SUFFICIENTI

 

  • L’IPERTERMIA DA AGITAZIONE PSICOMOTORIA E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE E/O DISABILITÀ’ PERMANENTE. UN TRATTAMENTO AGGRESSIVO , VOLTO A RAFFREDDARE IL PAZIENTE, UN CONTROLLO ACCURATO AL RISCHIO DI RABDOMIOLISI ED ALLA FUNZIONALITÀ’ RENALE; UN TRATTAMENTO ADEGUATO CON FLUIDOTERAPIA SONO SPESSO EFFICACI E RISOLUTIVI

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

 

Trad. P.Formentini RN

 

Tabella riassuntiva (P.F.)

 

Effetti della Metanfetamina Interventi
Agitazione psicomotoria Midriasi, irrequietezza, spasmi muscolari ABC

In caso di SRI NON usare succinilcolina (rischio di Iperpotassiemia da rabdomiolisi)

Sintomi psichiatrici Allucinazioni, stato d’ansia elevato Benzodiazepine

Lorazepam da 1-2  a a 2-4 mg EV

Diazepam da 5 – 10 mg EV a 10 – 20 mg EV

RIPETIBILI

Ipertermia Temperatura elevata prima causa di mortalità Applicare infusioni fredde (non ghiacciate) e raffreddare il paziente con ghiaccio (anche bagno ghiacciato in caso di ipertermia severa)
Effetti cardiovascolari Ipertensione, disritmie: FA, TS, TV Protocolli ACLS
Evoluzione rapida verso il collasso circolatorio e l’ipotensione marcata
IMA, dissezione aortica, ARDS
Effetti ostetrici – ginecologici Distacco di placenta – morte fetale ABC; osservare le perdite; conservare ogni materiale uscito dal corpo; posizione laterale sinistra della puerpera
Effetti sul sistema gastrointestinale Coliti di origine ischemica
Considera anche il lavaggio con clistere irrigativo (informarsi tramite il CAV) e l’ingestione per os di 50 gr di carbone attivo (se non vi sono controindicazioni) se vi è stata ingestione della sostanza entro 1-2 ore

 

Infermieri VS Medici nel trasporto intraospedaliero critico. uno studio randomizzato di non inferiorità [delle prestazioni]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

nei pazienti critici che richiedono un trasporto interospedaliero l’infermiere [led] (http://encyclopedia.thefreedictionary.com/Nurse-led+clinic) – è più o meno efficace rispetto ad un medico ?

Progetto dello studio

– studio effettuato senza preconcetti di inferiorità infermieri VS medici

– studio effettuato con metodo prospettico , randomizzato, “open-label”, effettuato secondo il PROBE – design ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1366259)

– la randomizzazione “web-based” è stata effettuata con blocchi permutati di dimensione variabile, stratificati per distanza inter ospedaliera

– anonimato dello studio, nell’ospedale di partenza, durante il periodo di stabilizzazione

– anonimato sin dalla valutazione delle condizioni di salute di partenza assunte dagli apparecchi per determinare eventi precipitanti

– pazienti consecutivi

– 274 pazienti richiesti per portare lo studio ad un 80% di validità ed avere un margine di  non inferiorità dello 0.03%

– Z test unilaterale usato per una significatività almeno allo 0.05 (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/z+test)

– non inferiorità significativa se il limite superiore bilaterale era al 90% . Intervallo di confidenza per intergruppo inferiore al margine di non inferiorità del 3%

Ambiente

Academic Medical Centre in Olanda

Dati assunti fra gennaio 2006 e marzo 2008

Popolazione

criteri di inclusione: pazienti in ventilazione meccanica; adulti; pz in terapia intensiva trasportati da una unità mobile di “critical care”

criteri di ESCLUSIONE: severa ipossia (p/F ratio <100 con 15 cm H2O PEEP – http://lifeinthefastlane.com/ccc/pao2fio2-ratio/): instabilità emodinamica (pressione differenziale < 60 nonostante terapia con vasopressori e terapia con infusione di liquidi EV); post arresto cardiaco, richiesta di trasporto immediato

  • 618 pazienti valutati per l’ammissibilità per la ricerca con 298 pazienti analizzati dopo interruzione per esclusione, dati insufficienti, trasporti di emergenza o trasporti annullati.
  • entrambi i gruppi son stati confrontati similmente, confrontando il gruppo di intervento (infermieri) con quello di .controllo (medici)
  • APACHE II score 19 VS 18
  • tempo di trasporto medio 66 min. VS 65 min

Interventi

Trasporto interospedaliero urgente da parte di infermiere 147 casi

  • un team dedicato al trasporto urgente formato da infermieri specializzati in terapia intensiva (con almeno due anni di esperienza in reparti di terapia intensiva) accompagnati da paramedici con almeno 5 anni di esperienza in emergenza pre ospedaliera e ACLS con inclusa licenza ad intubazione endotracheale
  • Accompagnamento da parte di medico di terapia intensiva per ogni trasporto, durante lo studio, per sicurezza, ma medico NON presente all’interno del mezzo
  • 12 pazienti ricontrollati dopo la randomizzazione a causa di necessità cliniche sopravvenute prima del trasporto

Gruppo di Controllo

Medico per trasporto interospedaliero -151 pazienti

  • il team di trasporto includeva un medico di terapia intensiva certificato (dell’european board certified intensivist / anesthesiologist o senior anesthesiologist ,di ruolo con almeno 6 mesi di esperienza in terapia intensiva, con Infermiere e paramedico
  • Per entrambi i gruppi, sia quello di intervento che quello di controllo medico e infermiere erano diplomati nel medesimo centro di specializzazione entrambi
  • medico e infermiere, avevano completato l’addestramento specifico in trasporti di emergenza equipaggiamento
  • ambulanza di trasporto erano identici per entrambi i gruppi

RISULTATI

il numero di pazienti con eventi critici includendo sia eventi clinici che tecnici durante il trasporto

  • gli eventi clinici sono definiti come una riduzione della SaO2 > 10% per oltre 10 minuti. un aumento o una diminuzione della p/a di 20 mmHg per oltre 10 minuti; una caduta della temperatura al di sotto dei 36 gradi; una perdita di sangue maggiore di 250 ml; aritmie con ipotensione; morte.
  • gli eventi tecnici considerati erano definiti dagli aspetti tecnici del trasporto del paziente critico, ed includono: sconnessione delle derivazione dell’ECG, perdita di energia/batteria scarica o ogni altro guasto di quel tipo; perdita della gestione delle vie aeree o necessità di re intubazione; perdita di accesso vascolare o dislocamento di ogni drenaggio toracico/catetere/drenaggio chirurgico in genere.

La non inferiorità degli interventi con infermiere NON è stata stabilita con certezza assoluta

  • comparando gli interventi col gruppo di controllo (medici) vi erano 16.3% VS 15.2% di eventi critici (differenza 1.1%, 90% CI [-5.9 to 8.1]; p= 0.38)
  • indice di fragilità in 11 pazienti
  • non eventi emorragici, aritmici o decessi riportati in entrambi i gruppi

RISULTATI SECONDARI

  • complicanze cliniche: nessuna differenza significativa: 13.6% vs. 14.6% (differenza -1%, 90% CI [-5.2 to 8.7]; p=0.44)
  • complicanze tecnologiche nessuna differenza significativa 2.7% vs. 0.7% (difference 2.1%, 90% CI [0.7 to 5.3]; p= 0.35)
  • nessuna differenza riguardo la necessità di regolare le modalità ventilatorie o cambiare la terapia vasoattiva / sedativa
  • un trend positivo nel incrementare la fluidoterapia (oltre 1000 cc) da parte del gruppo dei medici 5.4% vs. 11.3% (difference -5.9% 95% C.I. [-12.5 to 0.5]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

CONCLUSIONI DELL’AUTORE

QUESTO STUDIO NON HA POTUTO DIMOSTRARE CON CERTEZZA LA NON INFERIORITÀ’ DELL’INFERMIERE NEL TRASPORTO INTRA OSPEDALIERO DI EMERGENZA.

Il numero di pazienti trasportati con problematiche critiche durante il trasporto non differisce sostanzialmente fra trasporto fatto col medico e quello fatto con l’infermiere, ma occorre uno studio molto più grande per avere la certezza di quanto mostrato.

punti di forza dello studio

– Progetto di studio appropriato- randomizzato, controllato, senza complessi di inferiorità

– un corposo e valido calcolo per determinare le differenze nel tasso di eventi critici fra i due gruppi di meno del 3%

– la randomizzazione basata sul web con blocchi permutati di dimensioni variabili , con allocazioni occultate garantite

– la randomizzazione stratificata per assicurare trasporti con caratteristiche simili in entrambi i gruppi di studio

– i gruppi erano ben assortiti

– significatività con lo score APACHE II nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo era rispettivamente di 19 e 18, così i pazienti reclutati erano una coorte ragionevolmente valida

– i parametri di risultato erano valutati usando dati anonimizzati elettronicamente per assicurare l’oscuramento totale del gruppo

– un registro elettronico è stato usato per registrare dati clinici di base minuto per minuto per ridurre eventuali bias clinici

PUNTI DI DEBOLEZZA

– Studio singolo con validità limitata

– le coorti di pazienti più gravi, di terapia intensiva, erano escluse dallo studio: pazienti con ipossia severa o instabilità emodinamica e pazienti che richiedevano trasporto immediato

– insufficienti dati per determinare con certezza la non inferiorità dell’infermiere, come anticipato dallo studio

– l’outcome primario era verificare l’avverarsi di eventi avversi suggeriti dall’opinione degli esperti questi eventi “surrogati” non avevano necessariamente rilevanza clinica. Gli eventi clinici erano solitamente con outcome benigni come ad esempio un aumento di pressione di 20 mmHg per sostenere un ipossia. nessuna ripartizione è stata data per entrambi i gruppi.

– un medico era presente in ambulanza alla partenza dal reparto e questo può avere influenzato il comportamento del team infermiere / paramedico

– la risposta agli eventi critici clinici anomali più che il caso in sé ha riflettuto la reale competenza e modo di agire dei singoli professionisti

INFINE

– pazienti in terapia intensiva stabili, senza ipossia severa o instabilità emodinamica, hanno punteggi simili se trasferiti da un medico o da un infermiere, ma uno studio maggiormente adeguato deve stabilire meglio questo

– nell’ospedale ove lavoro, i medici son parte di un team che si occupa del trasferimento dei pazienti critici in inter ospedaliero. questa ricerca non ha dato sufficienti prove per cambiare la modalità fino ad ora in uso.

External Links

[article abstract] Nurses versus physician-led interhospital critical care transport: a randomized non-inferiority trial

[article] Free full text

[further reading] ESICM Journal Club Review

[further listening] Scott Aberegg on non-inferiority trials

Metadata

Summary author: Fraser Magee @Fraz65

Summary date: 23/08/2016

Peer-review editor: @davidslessor

 

traduzione di P. Formentini RN