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L’intossicazione da Cocaina

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La cocaina è una delle droghe attualmente più "di moda" ed usate. Sarà per il suo considerato "basso rischio", sarà per la sua fama di "non creare dipendenza" o per il detto che "non fa danni" e tutto sommato è considerata una delle droghe ricreative d'eccellenza, ma, come vedremo, l'assunzione (e l'intossicazione) da cocaina sono tutt'altro scevri da pericoli. La cocaina è un alcaloide derivato dalla pasta estratta dalle foglie di coca. storicamente era nota per i suoi effetti anoressizzanti e di eliminazione del senso di fatica. la si può trovare in forma di polvere idrosolubile o come cristalli di "crack" da scaldare in pipe e da fumare. La coca conosce diverse vie di assunzione: intranasale; per inalazione tramite spinelli / pipa di crack; via endovenosa, disciolta in acqua. Frequenti anche i casi di mix con alcool o altre droghe (eroina / metamfetamine) che rendono il lavoro in emergenza decisamente impegnativo! Tipicamente la farmacodinamica della cocaina (pura) si esplica atttraverso l'inibizione della riassunzione di noradrenalina, serotonina,dopamina, lasciando così una quantità molto più elevata di neurotrasmettitori liberi. 

Sfatiamo alcuni miti

NON è vero che non esiste la dipendenza da coca

Esiste eccome! data l’influenza che la sostanza dà ai centri del piacere nel sistema limbico, si instaura un potentissimo desiderio di ripetizione dell’esperienza (craving), non sono rari infatti i casi di dosi ripetute e di fase “down” dopo l’assunzione, fase accompagnata da profonda depressione, irritabilità, disforia, deliri, attacchi di panico, stati psicotici transitori. Uno degli ostacoli alla ripetizione dell’esperienza potrebbe essere dato proprio dal costo della sostanza, più che dalla mancanza di voglia di ripetere l’esperienza.

NON è vero che non esistono danni fisici da assunzione di coca

Esistono eccome! in maniera diretta ed indiretta:

  • a livello vascolare si realizza infatti un potente vasospasmo con relativa diminuzione di apporto di ossigeno ai tessuto ed un importante picco ipertensivo parossistico e di conseguenza un aumentata richiesta di O2; vi è un aumento della aggregazione piastrinica ed un danno tissutale, sia immunomediato che diretto. Gli effetti a livello vascolare si estendono a tutti i distretti, per cui possono presentarsi quadri di infarti intestinali, ictus ischemici o emorragici; danni diretti ai vasi e nelle sedi di iniezione (talvolta addirittura le arterie!) etc…
  • a livello cardiaco il vasospasmo può realizzare un danno diretto sul cuore per diminuzione di apporto di ossigeno da parte delle coronarie; può comparire una importante tachiaritmia o aritmie, anche mortali a causa dell’effetto del blocco dei canali del sodio da parte della cocaina;
  • a livello neurologico: delirium, edema cerebrale; convulsioni; agitazione; ideazione paranoide / omicida
  • a livello respiratorio: broncospasmo importante; edema polmonare
  • infine possono presentarsi quadri di: dissecazione aortica, insufficenza renale acuta.

la sintomatologia, inoltre, varia anche in base alle sostanze assunte (l’80% ha questa abitudine!) con la cocaina, solitamente: tabacco, alcool, eroina (speedball), mdma, marjuana etc…
Una delle più citate statistiche  (statunitense) afferma che la presentazione in pronto soccorso vede come prevalente  il dolore toracico, seguito da ansia, dispnea, tachicardia, vertigine e cefalea.

In strada

però, sapete bene che le presentazioni del caso spesso e volentieri escono dal “seminato” e quella che poteva sembrare una postilla “la concomitanza con altre droghe”, è uno dei fattori più inficianti e complicati del trattamento extraospedaliero.
Bisognerà quindi, assieme al mai sopito A+B+C cercare di sapere quante più notizie possibili circa:

  • la dose assunta: una? due? tre? di più?
  • cosa ha assunto assieme alla coca? eroina? marjuana? alcool? altre droghe?
  • la modalità di assunzione: sniffata? bevuta? fumata? endovena? in arteria? dove? (inguine/unghie/piedi/altro?)
  • effettuare un corretto “seak & treat” secondo i protocolli ALS

SICUREZZA

La presentazione con elevati livelli di ansia / agitazione / ideazione paranoide/omicida è tutt’altro che rara. Assieme al fatto che tossicodipendenti di vecchia data potrebbero presumibilmente avere anche una comorbilità infettiva, ricordiamoci di lavorare ed assitere SEMPRE in sicurezza.

Sintomatologia

A livello fisico, compaiono:

  • dilatazione delle pupille (comune ad altre sostanze)
  • senso di agitazione
  • tremori
  • tachicardia
  • ipertensione
  • loquacità
  • tensione muscolare
  • innalzamento della temperatura corporea
  • aumento del battito cardiaco e della pressione sanguigna

A livello psicologico:

  • euforia
  • psicosi
  • depressione
  • nervosismo
  • aggressività
  • megalomania
  • pensieri incoerenti
  • allucinazioni
  • manie di persecuzione
  • fobie
  • paranoie
  • ideazioni suicidarie

Assessment + ABCdecortica-decerebra

il Paziente potrebbe presentarsi anche dopo un evento traumatico e/o in condizioni di glasgow 3 (o poco più), quindi partiamo sempre dal classico: valutazione, eventuale immobilizzazione  ed ABC effettuando via via tutte le manovre necessarie al caso.

pattern

nel danno cerebrale può comparire il respiro di biot, con pause d’apnea di 10/12 sec.


L’utilizzo di ausilii quali cannule rino faringee, può essere di aiuto (evitare la guedel se non GCS STABILMENTE = 3); particolare attenzione sarà dovuta al reperiment
o di un accesso venoso, in questi Pazienti sempre abbastanza difficoltoso, vuoi per la vasocostrizione, vuoi per un patrimonio venoso troppo abusato. il ricorso all’introduzione di liquidi e farmaci in via intraossea è un’ottima opzione.
Sempre utile il controllo del sito di iniezione (e dei vestiti), vuoi per verificare un accidentale iniezione in via arteriosa (solitamente in inguine / lato del collo) vuoi per controllare che non vi siano aghi vaganti.
Come detto, la maggior parte dei Pazienti giunge in Pronto Soccorso con dolore toracico, tachiaritmie/aritmie, ansia/agitazione; evitiamo giudizi etici / morali e trattiamo il dolore toracico come…un dolore toracico! le linee guida AHA consigliano di partire con benzodiazepine EV: da un lato diminuiscono l’ipertono adrenergico, dall’altro sedano il Paziente e lo rendono maggiormente compliante…sempre l’AHA con
siglia come farmaco di seconda scelta, nel caso di dolore toracico e fatte le valutazioni del caso, il nitroderivato; come antiaritmico il SODIO BICARBONATO ev (NaHCO3). Sempre dalle linee guida AHA si SCONSIGLIA l’uso di antiaggreganti/anticoagulanti/antitrombotici (rischio emorragico); B-bloccanti;  Lidocaina.
Non sottovalutare sintomi come un dolore addominale intenso … come detto la sostanza agisce a livello vascolare quindi non sono rari i casi di infarto intestinale, così come la perforazione intestinale, la necrosi epatica o la perforazione gastrica. Anche a livello periferico trombosi arteriose / venose non sono infrequenti.
Attenzione a segni di decerebrazione / decorticazione e a respiro di biot…tutti indicativi di sofferenza cerebrale acuta (80% dei tossicodipendenti hanno prevalenza di ictus emorragico)

Mix

Abbiamo accennato alla pratica, abbastanza comune, del mix con altre sostanze. Comunemente le più frequenti sono tabacco, alcool, eroina / mix con altre sostanze. Questo complica ulteriormente le cose, poichè la sintomatologia assume caratteri sempre più atipici.

Coca + eroina (speedball)

Lo speedball è uno dei mix classici, mescola eroina e cocaina assieme, in pratica un eccitante ed un tranquillante insieme. Chi li ha provati afferma che arriva prima l’uno e dopo poco l’altra sostanza, prolungando l’effetto…ovviamente dal nostro punto di vista non possiamo sapere il dosaggio dei due componenti, tantomeno la purezza delle “dosi”. Possiamo però avere un approccio terapeutico che includa, oltre al necessario supporto ABC, l’uso di naloxone e bonzodiazepine, anzi, se i parametri lo consentono ancor meglio partire dalle benzodiazepine e successivamente ricorrere al naloxone, questo per evitare reazioni dovute al solo spiazzamento dell’eroina e al “down” da coca. Da fare attenzione è il fatto che le sostanze, quando combinate, possono nascondere l’overdose da eroina ed la relativa apnea.

Coca + Alcool

Altro classico. l’acool in associazione con la cocaina produce cocaetilene, un metabolita intermedio che ha la proprietà di inibire per più tempo il reuptake dopaminergico e, in misura minore rispetto alla coca pura, quello serotoninergico. il risultato è un effetto di più lunga durata (> dopamina < serotonina), ma anche una maggiore aggressività, una più marcata psicosi ed euforia.

Coca + Anabolizzanti

il mix da palestra! aumento parossistico dell’aggressività, pericolosi effetti cardiovascolari, decisamente più importanti rispetto alla sola assunzione di cocaina

Coca + marjuana

aumento della disponibilità della cocaina dovuto alla aumentata vasodilatazione delle mucose da parte della marjuana, quindi aumento della dose biodisponibile di cocaina nel sangue

Coca + mdma

potenziamento degli effetti di entrambi gli stimolanti. potenti effetti allucinatori, di aggresssività, psicotici. importanti effetti cardiovascolari.

Coca + atropina

Potenziamento dell’effetto della cocaina con importanti effetti cardiovascolari; rischio di morte per aritmie maligne.

CONSIDERAZIONI PERSONALI DI STRADA

Dal mio modesto punto di vista, sull’asfalto, vedo sempre più coca assunta come “normale abitudine” ad età sempre più basse. si sta affermando un modello culturale per cui la “bamba” non fa male ed è accettata a livello sociale. La facilità di assunzione, anche attraverso lo spinello, rendono facile la prova anche ai più giovani. Purtroppo gli effetti ci sono e la sostanza, oltre ad essere sempre più presente, comincia ad essere ancor più cara e son sempre più i mix con eroina e altro. dal mio piccolo punto di vista posso pensare che un mix, oltre ad avere un effetto “esotico”, possa avere anche un costo inferiore. Penso che a breve torneranno in auge tante consuetudini -e droghe- che pensavamo scomparse, proprio per mere leggi di mercato.
fonti:
Cocaine and the critical care challenge Christina M. Shanti, MD; Charles E. Lucas, MD, FCCM
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6

P.F. RN 

webografia

www.cesda.net/wp-content/uploads/2012/03/Intervento-diapositive-Magnoni.pdf
http://www.dronet.org/pdf/5.2%20Cocaina.pdf
http://www.drugsoff.it/
http://it.discussioni.droghe.narkive.com/
http://www.sostanze.info/


altre fonti

  1. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle Tossicodipendenze in Italia, 2008
  2. Progetto Emerging Trends – Istituto Superiore di Sanità
  3. Hardman, J.G., L.E. Limbird, P.B. Molinoff, R.W. Ruddon, A.G. Goodman (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1996
  4. Ellenhorn, M.J., S. Schonwald, G. Ordog, J. Wasserberger. Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1997

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