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Guida definitiva agli accessi venosi periferici eco guidati

Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

Copyright ©
2017. HealthCom Media. All rights reserved.
AmericanNurseToday.com

Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extra ospedaliera (118) Ospedale di
Vignola

“Questo Paziente è stato bucato quattro
volte, mi dai una mano a inserire il catetere endovenoso?”

Come ti senti quando un collega ti chiede
aiuto per reperire l’accesso venoso? Qualche volta ottenere un accesso venoso
periferico è difficile anche per il più esperto di noi.

Le comuni tecniche per evidenziare i vasi
ed inserire l’accesso venoso includono il ricorso al caldo, alla illuminazione
[più o meno forte e angolata ndt], un laccio emostatico applicato ad un arto
penzolante e lo sfregamento [o il picchettamento ndt] della pelle. Ma cosa
succede se tutti questi metodi falliscono? In qualche caso i pazienti subiscono
svariati tentativi di puntura o si ricorre all’inserimento di una vena
centrale. Questi risultati possono essere evitati però, utilizzando la sonda ad
ultrasuoni e l’ecografo.

La tecnica è chiamata “reperimento di
accesso venoso eco-guidato” e riduce il numero di insuccessi, assicurando la
visualizzazione del catetere EV. La tecnica può eliminare i ritardi,ridurre
l’uso di materiali di consumo e il ricorso ad altro personale [per effettuare
la stessa operazione sul Paziente].

Adottato da molti dipartimenti di
emergenza, l’accesso venoso eco guidato può essere usato in molti ambiti.
Inizialmente la tecnica è nata per l’inserimento di PICC da parte degli
specialisti vascolari, poi si è diffusa nei pronto soccorso, anche perchè tutti
i Pronto Soccorso sono dotati di ecografo; rapidamente lo strumento è divenuto utile
anche per reperire l’accesso venoso. Anche se l’inserimento di un’ ago cannula
con questa tecnica potrebbe apparentemente richiedere più tempo, facendo
l’analisi dei tentativi non riusciti [e dell’impegno di altro personale] spesso
il risultato è più veloce. La tecnica richiede maggiore abilità, ma alla fine è
più conveniente rispetto all’accesso venoso centrale ed è una valida
alternativa se quest’ultimo non serve. Un catetere centrale ad accesso
periferico (PICC) posto da un Infermiere vascolare specializzato, costa fino a
450 $; il posizionamento di un accesso venoso eco guidato [da ora in poi AVEG –
USGPIV in U.S.A.] solo 45 $ che è un valore ovviamente molto migliore se non si
necessita di accesso venoso centrale.

Quando un Infermiere preparato per l’AVEG
è disponibile, la tecnica può essere utilizzata efficacemente nell’ambito
dell’emergenza quando sia necessario un accesso venoso d’emergenza.

Il tempo necessario per l’AVEG può essere
molto diverso, a seconda dell’abilità dell’Infermiere. Per il Paziente che
necessita di accesso vascolare immediato possono essere prese in considerazione
altre tecniche [accesso intraosseo o endotracheale ndt].

Questa pratica linea guida descrive
l’AVEG per introdurre l’argomento e aiutare a diffonderlo in quanti più ambiti
possibili.

La linea guida è stata sviluppata dallo
staff Infermieristico di tre ospedali MAGNET ® della Duke University Health
System in North Carolina che rappresentano le specialità di medicina di
emergenza, delle cure intensive e degli Infermieri specialisti in accessi
vascolari..

Rischi e Benefici

Teoricamente
l’AVEG può essere utilizzata in Pazienti di tutte le età. In special modo è
utilizzata per visualizzare vasi in:

●     Pazienti obesi

●     pazienti edematosi o ipovolemici in
cui le vene non sono visibili superficialmente

●     Pazienti con patrimonio venoso in
pessimo stato, come ad esempio anemia falciforme o cancro

●     Pazienti che hanno avuto ripetuti
accessi venosi per auto somministrazione di droghe o sostanze illegali per
molto tempo

L’AVEG può
essere usato in ogni piano di assistenza ove l’Infermiere sia competente nella
tecnica ed abbia accesso all’equipaggiamento ecografico. Tale equipaggiamento
può avere un costo variabile che va dai 30.000 $ per una unità multiuso a
15.000 $ per l’apparecchio con sola visualizzazione vascolare, fino ad arrivare
ai più recenti apparecchi dedicati alla sola pratica AVEG con un costo di soli
4500 $.

Soddisfazione del Paziente

Ia filosofia
di Assistenza centrata sulla famiglia e sui Pazienti, della Duke, guida il
nostro approccio a limitare il più possibile i tentativi falliti di puntura e
di provvedere a fornire un servizio che chi ha già provato, possa richiedere. I
membri dello staff Duke apprezzano moltissimo i benefici per i Pazienti e
proprio per questo, per evitare continui tentativi con esiti incerti, possono
richiedere l’aiuto dei colleghi e della loro esperienza. La soddisfazione dei
Pazienti migliora quando si effettuano meno tentativi di puntura, il
trattamento inizia prima e l’accesso venoso centrale è evitato per le
situazione di non emergenza. Noi incoraggiamo i membri della famiglia
dell’assistito a osservare la procedura per aiutare loro a comprendere la
fisiologia vascolare e i fattori che possono far diventare impegnativo avere un
accesso endovenoso

Controindicazioni

Come nella
tradizionale inserzione dell’accesso venoso, AVEG non è indicato per
l’inserimento in zone ove siano presenti ferite o ustioni; fistole aterovenose;
trombosi venose profonde, vene più profonde di 1.5 cm, pazienti post
mastectomizzate che abbiano avuto anche una asportazione linfonodale, o
pazienti che necessitino di un accesso venoso per oltre 6 giorni. in questi
casi, l’Infermiere dovrebbe considerare l’inserimento di un device a lungo
termine, come un catetere di tipo midline o un PICC. Una speciale abilità deve
essere posseduta per utilizzare l’AVEG in pazienti pediatrici o neonatali.

Chi esegue la procedura [in U.S.A.]

Sebbene
l’ecografia richieda particolare destrezza, ogni clinico [inteso come Medico o
Infermiere nella accezione U.S.A.] che può reperire un accesso venoso, è un
candidato ad apprendere le competenze necessarie. Per aumentare le proprie
competenze, il clinico [in U.S.A.] deve ottenere una appropriata preparazione
didattica e simulazioni e addestramento in classe con la supervisione di un
esperto. Completare le proprie competenze sul corretto posizionamento
dell’accesso venoso è un prerequisito per apprendere le abilità richieste dall’
AVEG.

I componenti
delle competenze necessarie per apprendere l’AVEG comprendono:

●     la preparazione dello strumento

●     le misure del controllo delle
infezioni

●     la posizione del Paziente

●     l’abilità a distinguere le strutture
anatomiche con gli ultrasuoni

●     le tecniche asettiche

●     il corretto angolo di inserzione

●     i trucchi per avere la conferma della
corretta inserzione

●     la verifica del ritorno di sangue e
della pervietà al flusso instillato

●     la medicazione sterile

●     la documentazione corretta

●     le tecniche per la risoluzione dei
problemi

●     l’insegnamento al Paziente

Per rendere
l’addestramento sostenibile al costo della formazione richiesta, lo staff DEVE
usare le sue nuove capacità apprese. Le opportunità per usare queste nuove
abilità dipendono dallo sviluppo dei processi di supporto, dalle politiche in
uso nei reparti, dalle procedure, dall’organizzazione.

AVEG TRAINING

Gli
Infermieri con abilità consolidata [istruttori] insegnano ai clinici le
tecniche AVEG in un corso che comprende 4 ore teoriche in classe, ove si danno
informazioni teoriche e si mostrano simulazione. Il cuore di queste lezioni
comprendono anatomia e fisiologia, prevenzione delle infezioni, scelta
dell’equipaggiamento corretto, tecnica di inserimento, educazione di Paziente e
famigliari. Per essere ammesso a questo training l’Infermiere deve avere una
consistente pratica ed esperienza nell’inserimento di cateteri endovenosi,
competenze dimostrate e conoscenza di terapia endovenosa e relative
complicazioni. Non è una pratica per Infermieri neo diplomati. Per essere
considerati “abili” bisogna avere inserito con successo almeno 10 ago cannule
con AVEG, con successo.

Valutazione del Paziente e scelta della vena

Per usare
l’AVEG, i clinici dovrebbero partire dalla valutazione dello stato del
patrimonio venoso del Paziente. Le probabilità di successo aumentano con la
selezione di una accurata scelta della vena giusta, la quale include la
valutazione della vena e le confluenze dei vari vasi.

Criteri per
decidere l’accesso venoso

Questi
criteri sono basati su varie fonti incluso il “Infusion Nursing Standard of
Practice 2011”

1.   
Accesso periferico per terapie inferiori a 6 giorni:
ago cannula endovenosa periferica con o senza guida ecografica. L’uso include
anche la somministrazione di mezzi di contrasto a scopo diagnostico

2.   
Cateteri tipo Midline possono essere usati per
soluzioni isotoniche quando il paziente ha limitati siti di incannulazione e
occorre un terapia e breve termine

3.   
l’accesso intraosseo DEVE essere usato nelle
situazioni di emergenza quando l’accesso endovenoso è richiesto per meno di
24 ore

4.   
l’accesso della giugulare esterna può essere usato
per terapie inferiori alle 72 ore e quando gli accessi venosi agli arti
superiori non possano / debbano essere reperiti

5.   
Gli accessi venosi periferici negli arti inferiori sono l’ultima risorsa da utilizzare
e dovrebbero essere rimossi appena viene reperito  un accesso venoso a permanenza. Gli accessi
venosi periferici negli arti inferiori sono CONTROINDICATI nei Pazienti con
diabete e patologie vascolari periferiche

6.   
PICC o cateteri venosi non tunneled possono essere
usati nella giugulare interna, giugulare esterna, succlavia, o vene femorali
per un accesso centrale a breve termine

7.   
PICC o cateteri tunneled, non cuffiati possono essere
usati nella giugulare interna o nella succlavia, per un accesso centrale,
necessario per più di 6 giorni e perfino per diverse settimane

8.   
PICC, cateteri venosi cuffiati o impianti “port”,
possono essere usati come accessi centrali se richiesto, anche per diverse
settimane

fonte: Infusion Nursing Standards of Practice. J Infus Nurs. 2011: 34(1s), s1-s108

Quando
valuti una vena usando l’ecografo, sii sicuro di valutare vene sane! le vene
sane appaiono rotonde nella visione trasversale, seguono il loro naturale
percorso verso le estremità senza evidenti tortuosità. Queste si comprimono
facilmente quando viene premuto verso il basso la sonda [sonda lineare
vascolare ndt] e si allargano quando viene applicato un laccio emostatico. Fate
attenzione a non pungere un vaso che quando comprimete diviene pulsante,
rischiereste di forare un’arteria!

La maniera
corretta di procedere è scegliere una vena che sia almeno due (o meglio tre)
volte il diametro esterno del catetere venoso. Questo criterio proviene dai
risultati dei dati sui rischi di formazione di trombi associati a PICC. Il
mantenimento di questo rapporto vena CV 2:1 (3:1) permette l’emodiluizione
attorno al catetere e diminuisce il rischio di formazione di trombi associata a
stasi e a interruzioni della parete endoteliale vascolare.

Le recenti
linee guida di ecografia, suggeriscono che il catetere venoso dovrebbe essere
più lungo di [4.75 cm]. Assicurati comunque che la lunghezza del catetere sia
lungo a sufficienza per prevenire il dislocamento accidentale, specialmente se
lo usi per vasi più profondi di 1 cm .

Come
l’inserzione tradizionale di un catetere venoso, una volta che hai fatto un
tentativo, evita ulteriori tentativi di venipuntura distali rispetto al punto
del primo sito di infusione, per evitare infiltrazioni nel sito di prelievo
venoso prossimale.

Sii
consapevole che bisognerebbe evitare di applicare accessi venosi in zone di
flessione. Lo standard della pratica di Nursing per le infusioni, recita che
ogni catetere venoso piazzato vicino ad un’area di flessione, dovrebbe avere un
dispositivo di stabilizzazione [tipo valva ndt] applicato all’articolazione per
prevenire irritazioni dell’endotelio e infiltrazioni flessione-correlate.

Una scarsa
visualizzazione o una scarsa palpazione dei vasi suggeriscono all’Infermiere la
necessità all’uso dell’AVEG già in prima battuta. il passaggio di comunicazione
e il confronto con il team di cura riguardo il rischio di tentativi falliti e
di reperimento di difficoltà inserzione di catetere venoso periferico, dovrebbe
essere centrale e dovrebbe consentire ai clinici di prendere in considerazione
l’AVEG come tecnica di prima scelta.

AVEG (accesso venoso eco guidato), la procedura

L’AVEG può
essere eseguito con successo con o senza laccio emostatico. L’importante è che
l’Infermiere si ricordi che il calibro venoso è maggiore con il laccio
applicato e più piccolo una volta che il catetere venoso è stato applicato ed
il laccio è stato rimosso. Usate sempre una tecnica in asepsi durante
l’inserzione. Coprite la sonda con una protezione sterile trasparente e del gel
sterile, altrimenti il catetere potrebbe diventare terreno di coltura per
batteri o altri agenti infettivi quando passi attraverso il gel non sterile. Se
volete potete acquisire un’immagine ecografica attraverso la sonda, così da dimostrare
il catetere in sede intraluminale e documentare il tutto. Questo è coerente con
le pratiche per le procedure di accesso vascolare centrale fatte dai medici.

L’Ecografia
mostra il catetere venoso in sede

l’ecografia mostra il catetere
venoso al centro del vaso nella vista longitudinale, Nota l’adeguata
lunghezza del catetere inserito nel vaso che previene il dislocamento causato
dai movimenti delle estremità

(Image courtesy of Duke University Health System © 2013)

I vasi
possono essere incannulati usando la visualizzazione longitudinale o quella
trasversale. [noi] Raccomandiamo la visualizzazione trasversale, poi
l’operatore dovrebbe cambiare il tipo di visualizzazione in longitudinale per
confermare il corretto inserimento. In entrambe le visualizzazioni l’operatore
dovrebbe visualizzare il catetere venoso e dopo l’inserzione confermare il
corretto posizionamento ed il suo mantenimento all’interno del lume vasale.

Un operatore
addestrato può completare l’operazione. La capacità dipende [anche] dalla
risoluzione della sonda; da come viene tenuta, dal suo design e da come si usa
l’apparecchiatura. Può essere utilizzata anche una tecnica a due mani in cui un
operatore si occupa del posizionamento della sonda e l’altro incannula il
vaso.Per mantenere la pelle tesa [ed il tutto nella corretta posizione] è utile
l’aiuto di una persona che provveda a mantenere il comfort [la posizione ndt]
del Paziente, soprattutto per i pazienti pediatrici o pazienti che si muovono
troppo [agitati].

Complicazioni

Le complicazioni dell’AVEG assomigliano a quelle di una
tradizionale applicazione di catetere endovenoso. I rischi di complicazioni
aumentano con la profondità del vaso incannulato. Usare vasi con una profondità
maggiore di 1.5 cm non è raccomandato; meglio prendere in considerazioni altri
tipi di accesso in questi casi.

Misurare l’outcome

Per identificare gli outcomes e determinare l’efficacia di
un programma AVEG, sarebbe utile misurare il tempo di permanenza del catetere
venoso applicato con questa tecnica, che dovrebbe essere almeno uguale a quello
dell’applicazione con incannulazione standard. Per l’AVEG esistono le stesse
complicazioni potenziali che riguardano l’incannulamento tradizionale.:
infezioni, infiammazioni, flebiti, stravasi, infiltrazioni, tali complicazioni
devono essere attentamente monitorate. Altre complicazioni, potenzialmente più
dannose possono essere: irritazione del nervo, ematomi, punture arteriose,
devono essere invece segnalate al coordinamento e segnalati al leader del programma
AVEG. Indicatori positivi, come la soddisfazione del paziente, il maggior
comfort [minore numero di punture] devono essere intesi come indicatori di
successo del programma.

Promuovere il cambiamento

Per promuovere l’uso dell’AVEG in reparto, i praticanti da
ogni branca specialistica, dovrebbero essere istruiti circa le implicazioni
della pratica e autorizzati. In molti stati [negli U.S.A.] l’AVEG è una
possibilità basata sugli ultrasuoni SOLO per la visualizzazione dei vasi [e la
loro incannulazione]; la tecnica NON PUÒ’ ESSERE USATA PER SCOPI DIAGNOSTICI.

Indagini supplementari sono necessarie per capire se gli
Infermieri possono utilizzare la tecnica Seldinger modificata (MST), una
competenza avanzata per inserire un catetere venoso tramite una guida metallica.

L’MST è stata utilizzata per incannulare una vena
periferica. recentemente molti nuovi dispositivi di questo tipo sono stati
introdotti sul mercato.

Alla luce del miglior costo sostenibile e della mancanza di
spese rimborsabili per alcune procedure, gli operatori sanitari devono
utilizzare le migliori tecniche e le migliori tecnologie disponibili per
eliminare gli sprechi di materiali di consumo e gli sprechi di tempo del
personale.

L’AVEG migliora la visualizzazione del potenziale sito di accesso
endovenoso e aiuta a prevenire ritardi dovuti a [tentativi di venipuntura
ripetuti] consulenza di medici specialisti.

GLI AUTORI

GLI Autori lavorano al Duke
University Health System
. Phillip Stone è uno Staff Nurse del
Dipartimento di Emergenza al
Duke University Hospital;  in Durham, North Carolina; Julia Aucoin è
Infermiere ricercatrice per il
Duke University Health
System; Britt Meyer è Infermiere Manager del team di accessi vascolari al Duke
University Hospital; Nancy Smith è Staff Nurse al Duke University Hospital
North Carolina nel team di accessi vascolari; Sherry Nelles è un Clinical
Pactice COuncil Co-Chair; Ann White è un Clinical Nurse Specialist nel
dipartimento di emergenza; Jana Grissom è Staff Nurse nel Dipartimento di cure
intensive neurologiche al Duke University Hospital; Richard Raynor è Staff
Nurse al Duke Raleigh Hospital a Raleigh, North Carolina

Traduzione di P. Formentini Staff Nurse
U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale di
Vignola

Note del
traduttore

L’Accesso Venoso Eco Guidato è pratica
ancora sotto utilizzata nei vari dipartimenti di emergenza, ed anche nei
reparti. In Italia ci scontriamo con vari problemi più o meno noti: dalla
disponibilità dell’attrezzatura, alla organizzazione Infermieristica a “macchia
di leopardo” con addirittura protocolli diversi all’interno della stessa
provincia. Personalmente sono entusiasta di questa pratica. Nonostante alcune
perplessità iniziali, l’avere applicato ciò che mi è stato insegnato in un
corso ufficiale della mia Azienda è assolutamente utile e non posso che
confermare quanto scritto dai validissimi colleghi statunitensi.

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Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

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2017. HealthCom Media. All rights reserved.
AmericanNurseToday.com

Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale
di Vignola