La sequenza di intubazione rapida (SRI)

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IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

Per Sequenza di Intubazione Rapida (RSI) si intende una serie di azioni e tecniche atte ad inserire un tubo, in maniera rapida e più sicura possibile, nelle vie aeree del Paziente, isolarle e prevenire il rischio di inalazione.

La RSI viene eseguita nel più breve tempo possibile per ottenere un controllo completo delle vie aeree dopo l’azzeramento dei riflessi protettivi delle vie aeree causato dall’anestesia e dalla curarizzazione.

Solitamente l’intubazione è un procedimento fatto in elezione, allo scopo di supportare l’anestesia e l’analgesia, prima di un intervento chirurgico. La tecnica è preceduta da una accurata valutazione del Paziente, sia da un punto di vista della morfologia che da quello della sicurezza del Paziente. In elezione infatti si prendono infatti in considerazione tutta una serie di fattori: la previsione della di difficoltà di intubazione; la scelta della tecnica e degli strumenti più adatti; la possibilità di tecniche e scelte alternative in ambiente protetto; le difficoltà legate al trattamento farmacologico. Nella RSI quasi tutte queste precauzioni vengono a mancare, ma lo stato di necessità ne giustifica comunque l’atto.

Bisogna considerare che in emergenza pre ospedaliera, abbiamo come quadri “aggravanti” il rischio di un Paziente posto in uno scenario non sempre ideale; in posizioni scomode, poco sicure; Pazienti di cui non si conosce nulla, soprattutto le patologie sottostanti, Pazienti ipossici, forse a stomaco pieno, emodinamicamente instabili ed altro ancora…

La tecnica più frequentemente utilizzata, anche nella SRI è l’intubazione oro-tracheale, ma anche nella RSI non sono escluse altre tecniche quali ad esempio l’intubazione rino-tracheale.

Uno dei criteri indicati per la RSI è un GCS ≤ 8 (RTS 8), ma vi sono anche altri stati che prevedono l’utilizzo della tecnica: disfonia nell’ustionato, distress respiratorio (FR >30 < 8), stati di intossicazione acuta; difficoltà a mantenere una adeguata ossigenazione con sistema maschera/pallone/O2 (SaO2 < 90)

Spesso l’intubazione, con Paziente cosciente, viene tentata senza utilizzo di curari. Contrariamente a quanto si pensi

non è la soluzione più sicura [D.A: Taryle e coll. Emergency room intubation -complications and survival, Chest, 1979 75(5); 541-3], [ Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications of emergency intubation with and whitout paralysis in Am J Emerg Med 1999 Mar ; 17 (2): 141-3]

poiché il mancato impiego di curari può provocare:

  • tono muscolare elevato
  • lento e insufficiente rilassamento muscolare da mix farmacologico solo ipnotico e/o analgesico
  • possibilità di laringospasmo e/o vomito
  • utilizzo di elevate dosi di ipnotico
  • reazioni del Paziente per insufficiente effetto dei farmaci ipnotici (Fisher exact test; all comparison of rocuronium to saline in limb movement group were statistically significant- sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005.17:163-166)

né gli oppioidi possono produrre un rilassamento muscolare efficace e completo (Maurtua MA et al. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2008; 20:221-225)

Prevedere le difficoltà

Vi sono diversi metodi per prevedere una intubazione difficoltosa e soprattutto molti test. In “strada”, diversamente dall’intervento in elezione, non abbiamo il tempo di studiare il Paziente e al di là di una “summa accademica” di quelli che sono i criteri più comuni, dobbiamo usare un metodo più semplice e veloce per trarre la conclusione di una probabile intubazione difficoltosa o  meno. Con questo intento potrebbe essere comodo l’utilizzo del metodo 3-3-2 descritto qui sotto. Ricordiamoci che dopo 3 tentativi falliti è bene considerare l’intubazione “fallita” e ricorrere ad altro. un metodo “rurale” per sapere se il tempo passato nel tentativo di intubare è troppo è…trattenere il respiro.

Predittività di intubazione difficoltosa secondo le L.G. SIAARTI

  • Distanza interdentaria < 20 mm
  • Marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli inferiori (prognatismo)
  • Distanza mento – tiroide = < 60 mm
  • Mallampati 4 non modificato alla fonazione
  • Collo fisso in flessione
  • Tessuti cicatriziali o grandi cicatrici a lingua, tessuti molli e tessuti sottomandibolari

Predittività di intubazione secondo Mallampati

[a]

Predittività di intubazione difficoltosa secondo Cormack – Lehane

[b]

Regola “3 – 3 – 2”

  • 3 dita entrano in bocca
  • 3 dita entrano tra mento e ioide
  • 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea

con un mallampati 1 / 2 si può ragionevolmente pensare ad una intubazione senza difficoltà

La corretta posizione del Paziente

Il Paziente dovrebbe essere messo in posizione corretta per l’intubazione. per posizione corretta si intende un tipo di allineamento che consenta la massima e più comoda visualizzazione delle vie aeree e delle corde vocali al fine di ottenere una RSI agevole. certo non in tutti i casi, in emergenza extraospedaliera ciò è possibile…tutt’altro

Manovra di Sellick, BURP, manipolazione bimanuale

La manovra di Sellick, considerata per anni l’essenziale nei momenti antecedenti l’intubazione, è forse fin troppo confusa nei suoi scopi e scambiata per le manipolazioni “BURP”. la m. di Sellick si esegue comprimendo con tre dita la cricoide verso l’esofago, con una ben determinata forza allo scopo di visualizzare meglio la trachea e cercare di evitare l’ingresso in esofago del tubo (attenzione alla forza che si applica!!!)

 

Nelle manipolazioni BURP, invece, bisogna eseguire una compressione all’altezza della cartilagine tiroidea (pomo d’adamo) in sequenza:

  1. verso la testa del paziente (Backward)
  2. verso i piedi del Paziente (Upward)
  3. a destra (rightward)
  4. e premere (Press)

l’intento, con queste manipolazioni, è quello di avere una migliore visione della glottide

 [c]

Manipolazione bimanuale

“La laringoscopia bimanuale comporta la manipolazione diretta dello stesso operatore sulla cartilagine tiroide. Rispetto alla pressione sulla cricoide e alla BURP, praticate dall’assistente, la laringoscopia bimanuale combina la manipolazione della mano destra dell’operatore con la simultanea osservazione diretta. Ottenuta la visione ottimale, la manipolazione laringea è affidata all’assistente liberando la mano dell’operatore per posizionare il tubo endotracheale.” (C. Gervasoni MD http://www.medicinadurgenza.org/content/visualizzazione-della-laringe-durante-intubazione-come-migliorarla-di-cristina-gervasoni-MD)

Stiletti luminosi ed altri device fantastici, dove trovarli

altri device ed altre tecniche possono essere usate nel caso di intubazione difficoltosa, eccone alcuni:

Tracklight ®

uno stiletto luminoso che consente l’illuminazione percutanea se inserito nel punto giusto in trachea, per poi utilizzare lo stiletto per far scorrere coassialmente il tubo OT


Introduttore Frova ®

[e]

introduttore Bougie ®

mandrino rigido con terminale a punta elastica morbida piegata (introdurre la piega verso l’alto[f])

Airtraq ®

consente la visione diretta delle corde vocali, ne esistono di vari tipi, anche collegabili a monitor


le 6 P della RSI

  • Preparazione
  • Preossigenazione
  • Pretrattamento
  • Paralisi e sedazione
  • Passaggio e verifica del corretto posizionamento del tubo (curva CO2)
  • Post intubazione

La RSI consiste dunque in questi passaggi riassunti con la regola delle “6P”. Andiamo ad analizzare i vari passaggi in dettaglio:

Preparazione

t -5 minuti

  • Assicurare una/due accessi venosi;
  • Aspirare farmaci (su siringhe diverse);
  • preparare aspiratore (Yankauer e sonda lunga);
  • preparare va e vieni / ambu / ventilatore;
  • preparare e verificare i tubi OT, lubrificante, mandrino flessibile, c. di Guedel,siringa, mount, filtro, fettuccia di fissaggio, fonendo
  • Monitor ECG- P/A – SaO2 – CO2  – ETCO2
  • tenere a portata di mano TL (o presidio simile); set crico.

 Pre Ossigenazione (deNitrogenazione)

t -3 minuti

ossigenazione al 100%

Pre trattamento – riduzione della risposta riflessa alla laringoscopia

t 0/+.30 sec.

  • lidocaina 1.5 mg/kg ev
  • fentanil 1-5 y/kg ev
  • atropina 20 y/kg ev
  • precurarizzazione: 10% della dose efficace
  • somministrazione di curaro non depolarizzante a basso dosaggio (rocuronio 0.1 mg/kg/ ev – vecuronio 0.01 mg/kg/ev) per prevenire eventuale  defascicolazione per l’uso previsto di succinilcolina

Paralisi e sedazione

t + 1.00

Sedazione

  • midazolam 0.1 /0.3 mg/kg (sedazione / induzione)
  • propofol 1.5/2.5 mg /kg
  • ketamina 1 / 2 mg / kg
  • tiopental 3/5 mg/kg

Curarizzazione

  • succinilcolina 1 mg/kg
  • atracurio 0.4/0.6 mg/kg ev
  • vecuronio 0.8/0.15 mg/kg
  • rocuronio 1 mg/kg ev

eventuale aspirazione; introduzione lama; manovra di Sellick; ; eventuale BURP;

intubazione

Post Intubazione

t +1.30 min.

  • controllo posizionamento del tubo (auscultazione)
  • controllo capnometria / capnografia
  • fissaggio del tubo e controllo parametri di ventilazione
  • controllo compliance del Paziente

[h]

siringa utilizzata per applicare lidocaina o anestetico direttamente in trachea, prima dell’introduzione del tubo OT

Analisi dei farmaci

(dose prescritta/dose fornita) * solvente = quantità da somministrare

1Y=0.001 mg — 1 mcg = 1Y

farmaco

dosaggio

attenzione a …

dose su 70 kg

LIDOCAINA

1.5 mg/kg ev

si può utilizzare la siringa apposita per una anestesia locale per contatto diretto in trachea

fl 200 mg/10 ml

FENTANIL pretrattamento

2 / 3 y/kg

  • durata dose dipendente (30 min. a dosaggio standard in monosomministrazione)
  • attenzione alla velocità di infusione, rischio di ipotensione e rigidità muscolare depressione respiratoria / apnea; bradicardia marcata
  • diminuisce perfusione cerebrale ATTENZIONE NEI PZ CON SHOCK!!!

140/210 y

70/560 y

FENTANIL

1/8 y/kg

ATROPINA

pre trattamento

20 y/kg

ev / im

  • riduce le secrezioni nelle vie aeree
  • sopprime il riflesso tussigeno
  • attenua la resistenza delle vie aeree

0.3 / 0.6 mg ev

SUCCINILCOLINA (depolarizzante)

 

1 mg/kg

  • breve emivita,
  • provoca aumento della pressione intracranica
  • iperKaliemia
  • ipertermia maligna (attenzione nei traumi da schiacciamento!)
  • FASCICOLAZIONI
  • se in deficit di colinesterasi provoca marcata bradicardia
  • DISRITMIE

NON USARE IN CASO DI:

  • trauma cranico
  • neonati
  • glaucomi/ferite oculari
  • ustioni
  • emi/paraplegia
  • tetano
  • shock
  • acidosi metabolica
  • lesioni di midollo spinale

se fl da

100 mg/ 2 ml

70 mg ovvero

1.4 ml

VECURONIO pre trattamento (defascicolante)

0.08 / 0.1 mg / kg ev

10% dose

  • lunga durata 45/60 min.
  • non usare in pazienti con insufficenza renale / epatica
  • può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg per l’inversione immediata)

0.56  / 0.70

5.6 mg / 7 mg

VECURONIO

0.08 / 0.10 mg / kg

ATRACURIO

0.4/0.6 mg/kg ev

  • può liberare istamina
  • può causare bradi o tachicardia
  • ipo o ipertensione
  • broncospasmo

se fl da

50 mg/5 ml

28/42 mg

ovvero:

2.8/4,2 ml

MIDAZOLAM

0.1 /0.3 mg/kg

  • Usato a basso dosaggio assieme al fentanyl per l’RSI del Paziente Shockato
  • risposta variabile al farmaco
  • effetti collaterali variabili
  • breve emivita;
  • può dare apnea; ipotensione; agitazione paradossa

se fl da

5  mg/5 ml

7 mg / 21 mg

ovvero

7 ml/21ml

ROCURONIO

1 mg/kg ev

  • usato anche nel pre trattamento (defascicolante)
  • efficace e con effetto a 60 sec. dall’infusione in bolo
  • può essere antagonizzato da prostigmina e da sugammadex (16 mg/kg per l’inversione immediata)

 70 mg

PROPOFOL

1.5/2.5 mg /kg

rapido; durata 5/10 min. Provoca:

  • marcata ipotensione / instabilità emodinamica
  • riduzione della perfusione cerebrale
  • risposta variabile

NON USARE

  • nei casi di ipovolemia / ipotensione marcata
  • CON EMODINAMICA BORDERLINE
  • lipofilo, nei pz obesi accumula se dosi ripetute

se fl da 10 mg/ml/200mg t.

105 mg / 210 mg ovvero 5/10 ml

KETAMINA

1 / 2 mg / kg

durata 10/20 min.;

  • SCARSA EVIDENZA di possibile aumento pressione intracranica
  • broncodilatatore
  • aumenta le secrezioni
  • causa ipertensione
  • può provocare laringospasmo
  • cronotropo e inotropo positivo
  • aumenta la pressione intraoculare
  • da associare ad altri ipnotici (midazolam / propofol) per evitare il mantenimento dei riflessi
  • INDICATO NEI PAZIENTI IN SHOCK

se fl da 2ml/100mg

70/140 mg, ovvero:

1.4/2.8 ml

TIOPENTALE

2/5 mg/kg

  • durata 5/10 min.;
  • provoca ipotensione (vasodilatazione)
  • rilascia istamina
  • diminuisce la pressione intracranica
  • inotropo negativo
  • nei pazienti obesi provoca accumulo
  • infondere molto lentamente
  • RISCHIO LARINGOSPASMO

SUGAMMADEX (bridion ® )

antagonista selettivo di VECURONIO e ROCURONIO

Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC (Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2: 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg

ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLARE

ATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO

(eventualmente ricorrere ad un agente di blocco non steroideo)

e dopo la IOT?

FONDAMENTALE è controllare SEMPRE il corretto posizionamento del tubo.

Vi sono vari metodi per fare ciò, il primo e fondamentale è il controllo col fonendoscopio su 4 reperi polmonari (anteriori), e auscultando la ventilazione fatta manualmente con ambu e con un auscultazione diretta sullo stomaco per individuare eventuale intubazione esofagea.

Lo strumento principe in emergenza extraospedaliera rimane sempre la capnografia assieme all’ ETCO2 (end tidal CO2). il primo ci dà subito (in realtà in ritardo di qualche secondo 😉 ) il verdetto sulla corretta intubazione, il secondo ci indica la funzione cardiocircolatoria: la quantità di CO2 espirata infatti è in diretta correlazione alla perfusione polmonare. Ne consegue che una diminuita CO2 sia da mettere in relazione con una scarsa perfusione polmonare. Un rapido calo nel trend della ETCO2 può far sospettare un calo della portata cardiaca (embolia polmonare). Utile infine avere l’indice ETCO2 in corso di RCP per valutare l’efficacia delle manovre rianimatorie. Una ETCO2 < 10 può in effetti essere già indicativa di prognosi infausta.

Altra cosa da notare è che la capnografia ci può dare indicazioni non solo legati al posizionamento del tubo, ma anche rispetto a condizioni patologiche e problematiche emergenti.

Ricordo anche che, pur essendo la via venosa e quella intraossea preferibili, la somministrazione di farmaci si può fare anche attraverso il tubo OT, in particolare ALAN: Adrenalina, Lidocaina, Atropina, Naloxone (titolazione 1:10)

 


controindicazioni alla RSI

  • Laringoscopia difficile o impossibile
  • incompetenza / scarsa pratica con la manovra da parte del team
  • incompetenza / scarsa pratica del team riguardo i farmaci utilizzati nella RSI
  • difficoltà all’intubazione (relativa)
  • controindicazioni farmacologiche (se note)

L’uscita di sicurezza

in termini di intubazione pre ospedaliera bisogna sempre tenere conto del fattore “fallimento” dell’intubazione, questo per i motivi descritti più sopra. Cosa prendere in considerazione dunque, quando non si riesca a realizzare l’intubazione? non tutti i casi di fallimento sono uguali. Gli obiettivi in caso di mancata intubazione dovrebbero essere essenzialmente due:

  • ricerca di una diversa modalità di assicurare la ventilazione/ossigenazione del Paziente
  • recupero del respiro spontaneo e coscienza (praticamente impossibile nella maggior parte dei casi)

Ad ogni buon conto bisognerà mettere in conto un tentativo successivo di ventilazione con presidi sovraglottici e, in alcuni casi, il ricorso alla decurarizzazione, operazione quest’ultima che può essere fatta con la tradizionale atropina+prostigmina su alcuni curari non depolarizzanti (in tempi discretamente importanti) o con il sugammadex ® in tempi decisamente più utili e brevi, pur con la importante nota di una decurarizzazione irreversibile!

Presidi sovraglottici

Ve ne sono di vari tipi, ma in tutti i casi non vi sono evidenze tali da suggerirne l’uso in prima battuta se non dopo 3 tentativi di intubazione fallita; comprendono:

  • Tubo Laringeo
  • maschera laringea
  • combitube
  • Cobra PLA
  • etc…

hanno il grande vantaggio che possono essere posizionati alla cieca, con facilità, in alcuni casi fornendo anche la guida (coassiale) per l’inserimento di un tubo OT standard. Possono essere utilizzati come device primari da parte di un Infermiere al posto del tubo OT (in italia); per contro non forniscono assolutamente una adeguata protezione delle vie aeree; sono inefficaci in caso di ostruzione delle vie aeree a livello laringeo.

 

Cricotiroidotomia di emergenza

Più che una complessa tracheotomia, manovra non priva di gravi rischi e da fare preferibilmente in ambiente protetto, in sede preospedaliera si dovrebbe prediligere la cricotiroidotomia, più semplice, di facile realizzazione e con molti minori rischi di sanguinamento. Da notare che tale tecnica NON consente una ventilazione, ma una Ossigenazione tramite la JET VENTILATION. Anche per la cricotiroidotomia vi è un indice di predittività:

 

SUGAMMADEX (Bridion ® )

antagonista selettivo di VECURONIO e ROCURONIO Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC (Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2: 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg

ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLARE;

ATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO (eventualmente ricorrere ad un agente di blocco non steroideo)

My 5 cent

Le mie osservazioni si riferiscono ad una sola indispensabile condizione: ESSERE PRATICI DELLA SEQUENZA, DELLE RELATIVE MANOVRE, DEI FARMACI.

Anche nei servizi di emergenza/urgenza, la pratica della RSI non è così comune quanto si pensi, né sono così scontate le dotazioni allo stato dell’arte quali: stiletti, air track etc.. o anche farmaci come il sugammadex. Sarebbe quindi auspicabile che, oltre ad avere i necessari device, il personale (IN TOTO, anche chi guida) che si occupa di emergenza sul territorio, avesse la possibilità di essere SEMPRE in confidenza con tali strumenti e procedure di intubazione. Al di là del fatto che non tutte le U.O. possano avere a disposizione manichini e attrezzature per la simulazione, esistono metodi alternativi per realizzare questo obiettivo, ad esempio con periodi di tirocinio in sala operatoria con l’anestesista/rianimatore; moduli di aggiornamento brevi e monotematici in aula ; realizzare siti internet di auto aggiornamento. Misure semplici ed economiche ed alla portata di ogni organizzazione che voglia impegnarsi nel realizzare un efficace sistema di aggiornamento a costi ridotti, ma con un pizzico di volontà.

P.F. RN

riferimenti adottati per la redazione dell’articolo

  1. Barash-Manuale Di Anestesia Clinica 7a edizione
  2. Sugammadex. Riassunto delle caratteristiche del Prodotto (RCP).
  3. Miorilassanti. Guida all’uso dei Farmaci. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) anno 2008
  4. Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction af anaesthesia. Lancet 1061; 2: 404-406
  5. Ruth M.J. Griffiths R. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 199; 54:498 

http://emedicine.medscape.com/article/2172130-overview

http://lifeinthefastlane.com/ccc/rapid-sequence-intubation/

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Standard-per-il-monitoraggio-in-Anestesia/linee_guida_file_43.pdf

http://lifeinthefastlane.com/ccc/pretreatment-drugs-for-rapid-sequence-intubation-rsi/

http://www.medicinadurgenza.org/content/intubazione-sequenza-rapida-etomidate-o-ketamina-carlo-arrigo-articolo-2012

http://www.ventilab.org/2012/05/21/capnografia-end-tidal-co2-e-ventilazione-meccanica/

http://www.formazioneinemergenzasanitaria.net/C01_Traumatica/Gestione_delle_vie_aeree_nel_traumatizzato.pdf

http://www.emergency-live.com/it/salute-e-sicurezza/lintubazione-orotracheale-ed-i-farmaci-di-induzione-e-mantenimento/

http://www.area-c54.it/public/l’induzione%20dell’anestesia%20generale%20%20in%20emergenza%20-%20testo.pdf

http://www.slideshare.net/aniellodenicola/intubazione-e-miorilassanti

http://web.ulss.belluno.it/suem/Articoli%20scentifici/rapida.htm

http://sintef.usl11.toscana.it/portale_empoli/attachments/article/40/emergenze%20extraospedaliere%20velina%20azzurra.pdf

http://suem.ulss.tv.it/intubazione.pdf

http://www.informazionisuifarmaci.it/ 

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Raccomandazioni%20SIAARTI%20per%20l%E2%80%99analgo%20sedazione%20in%20rianimazione/linee_guida_file_24.pdf

http://www.miasteniabergamo.it/?page_id=826

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