saluti a tutti, il blog, a volte, latita.

Me ne rendo conto, ma so bene che, se come me siete impegnati a districarvi fra turni, ferie (non pagate e non fatte), responsabilità sempre più pressanti, aggiornamenti, politica e chi più ne ha più ne metta, capirete il perchè di una così bassa frequenza editoriale.

Pazienza, il sito è amatoriale. Ci tengo a scrivere cose che mi interessano particolarmente quando le vedo e prendo quasi sempre spunto dalla mia attività quotidiana.

La stessa cosa vale per il Vademecum e gli altri progetti auto prodotti e rilasciati qui (dei testi esistono le versioni “supporter” su amazon, identiche peraltro, ma con un piccolo obolo volontario).

siamo arrivati alla edizione 2020, la decima, non tantissime novità. Sicuramente Mdcalc ™ è molto più generoso in fatto di calcoli e scores vari, qui invece si cerca di fare un po’ più di scrematura e di inserire via via novità che sono ritenute utili per una rapidissima consultazione “al volo”, magari mentre si procede verso il target!

Ringraziandovi per l’aiuto e gli spunti che sempre fornite, vi auguro buone feste e condizioni di lavoro sempre migliori.

Aggiungo, in date 25 dicembre, anche la revisione del vademecum del soccorritore, utile per laici e non professionisti per orientarsi nel mare magnum del pre ospedaliero (pulsante download)

the editors

Ampliato ed esteso la parte del vademecum che riguarda l’interpretazione del tracciato elettrocardiografico. NON è un manuale sulla elettrocardiografia (per quello si rimanda a tomi ben più autorevoli), ma un libretto da sfogliare, magari, per un ripasso veloce, per una preparazione dell’ultimo minuto, per averlo sul telefonino a portata di mano. non aggiungo altro, se non che vi chiedo di inviare, come sempre, suggerimenti, correzioni, proposte all’indirizzo di amici del 118 amicidel118@gmail.com 

BUONE FERIE!

smile ecg
Download

Le storiche istituzioni IRC / ERC ed AHA revisionano e controllano regolarmente l’efficacia dei protocolli di rianimazione cardiopolmonare. In questi anni molte cose sono cambiate, proprio grazie a statistiche, ricerca, variazioni degli algoritmi, per raggiungere una efficacia sempre maggiore. Si è passati quindi da una RCP 5:1 al 15:2 al 30:2; alla proposta del 50:1 / 50/0; alla raccomandazione di non eseguire sempre e comunque la respirazione artificiale (in mancanza di capacità o in mancanza di mezzi aggiuntivi di protezione ad esempio) ogni tanto, navigando fra le pubblicazioni ci si imbatti in alcune proposte “eretiche” come la presente datata 2008.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672278/

Filiberto Zadini, MD,^*Edward Newton, MD,^†Amin A. Abdi, BS,^†Jay Lenker, PhD,^‡Giorgio Zadini, MD,^# andSean O. Henderson, MD^†

Use of the Trendelenburg Position in the Porcine Model Improves Carotid Flow During Cardiopulmonary Resuscitation

Si tratta di eseguire l’RCP in Trendelburg, a 30°.

Tale proposta scaturisce dalla riflessione che la gravità potrebbe aiutare il riempimento delle carotidi e conseguentemente l’afflusso di sangue al cervello, permettendo quindi un ulteriore guadagno, in termini di tempo, nel tentativo di risolvere il problema alla base dell’arresto cardiaco.

Sull’argomento compare, su pub questo unico articolo https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672278/  in cui viene fatta sperimentazione su modello animale (maiale): 6 maiali tra 80 e 100 kg sono stati anestetizzati e intubati. E’ stata applicata una cannula sulla carotide comune destra e applicato un monitoraggio ECG ed è stata poi applicato un catetere centrale 5 Fr, via femorale, posizionandolo sull’arco aortico. La capnografia era monitorizzata al tubo OT. La ventilazione è stata posta fra 30 e 35 mmHg CO2.

Gli sperimentatori hanno iniziato le misure con 0° di inclinazione prima di indurre una FV con applicazione diretta di corrente (9 v).  Venivano poi attesi due minuti dalla verifica di assenza di flusso sulle carotidi. La CPR era garantita da un device meccanico intratoracico (CPR INTERNA). Le misurazioni erano effettuate per due minuti per ogni variazione di inclinazione, quindi a 0 / 10 / 20 / 30 gradi di inclinazione Trendelemburg. Ogni 30 secondi venivano misurati i parametri emodinamici. 

Ecco i risultati rilevati:

Ci sono limitazioni in questo studio? certamente, affermano i ricercatori:  

il primo è il piccolo campione a disposizione, solo 6 maiali; poi, il ritorno venoso al cuore non è stato indagato e si pensa che la posizione possa indurre in qualche modo un aumento importante di ritorno venoso.  La CPR eseguita è stata fatta tramite device interno di tipo meccanico, e ci potrebbero essere marcate differenze con un massaggio toracico esterno. La massa di sangue che si sposta dalla parte inferiore del corpo di un maiale è differente dalla percentuale di massa di sangue presente nelle gambe e nell’addome di un essere umano, c’è anche una diversa distribuzione della massa ematica. Non è stato possibile misurare l’outcome neurologico sul modello animale. Sono state misurate le pressioni sulle carotidi, ma non l’effettivo apporto di sangue al cervello. La posizione Trendelemburg potrebbe aumentare l’apporto di sangue, ma potrebbe comportare anche una diminuzione del ritorno venoso cerebrale ed un aumento della pressione intracranica, vanificando gli iniziali effetti positivi della Trendelemburg; anche lo spostamento degli organi interni in direzione della testa potrebbe comportare un aumento della pressione toracica che a sua volta potrebbe causare un aumento della pressione intracranica. Gli autori suggeriscono quindi che una modifica utile potrebbe essere quella di adottare una posizione col capo sollevato (non viene specificato di quanto) in modo da minimizzare questi ultimi effetti negativi.

Concludendo

Lo studio suggerisce che in effetti le carotidi del modello animale hanno maggiore flusso sanguigno se la CPR viene praticata in Trendelemburg di 30°e sarebbe opportuno indagare meglio le tecniche CPR a 30° e a 30° con testa sollevata.  Indagare la tecnica CPR Trendelenburg e T. modificata con capo in flessione per studiare il ritorno venoso al cuore, la pressione intracranica, le pressioni di perfusione coronarica e cerebrale, nonché la vena giugulare interna e il flusso sanguigno dell’aorta addominale per controllare gli effetti negativi della gravità; indagare l’outcome neurologico; indagare con precisione i flussi nelle varie posizioni.

Use of the Trendelenburg Position in the Porcine Model Improves Carotid Flow During Cardiopulmonary Resuscitation

Filiberto Zadini, MD,^*Edward Newton, MD,^†Amin A. Abdi, BS,^†Jay Lenker, PhD,^‡Giorgio Zadini, MD,^# andSean O. Henderson, MD^†

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2672278/

Dopo questo articolo ne ho cercati altri riguardo l’eterodossia della rianimazione cardio polmonare. li affronterò magari più avanti…sappiate che ho letto di “abdominal compression” e altre cosuccie, e…a quando i trombolitici nei casi di infarto?

Pronto il vademecum di emergenza ed 2019 sia in versione PRO che in Versione Volontario soccorritore. Come sempre la versione pubblicata qui è “free”, e come sempre a breve sarà presente anche una versione “supporter edition” su amazon, giusto se vorrete supportare il progetto.

saluti! 

Cervical collar

• Topic: Cervical collar: what is, what is NOT; How could it be used to the best
• Too often the cervical collar is used incorrectly: it is often used as the only immobilization tool; Is often considered to be without side effects; Often they are not considered for what has been designed and what is the recommended use.

• Paolo Formentini RN: trainer, experienced nurse, has been working for 22 years as a pre-hospital Emergency Nurse and as a ER Nurse. Has a blog (amicidel118.org ) where he presents emergency / urgent articles and an FB page (https://www.facebook.com/AmiciDel118/) where he presents algorithms and action cards in emergencies. He has written and published the “Emergency Vademecum” (c) Quick Reference Manual for Pre-Emergency Emergency Operators and writing his second “semeiotic nursing text for ER Operators”
• Paolo Formentini, Nurse. ER Unit / pre hospital unit (118) Vignola Hospital – AUSL Modena; 28 G. degli Esposti St.; S. Cesario s.p. Modena, Italy. +39 340 8621926

Cervical collar

1. Formentini RN

First of all, what is a cervical collar?
A cervical collar is a medical device used to assist the POSITIONING of the cervical spine in relation to the head and the rest of the body.
And what IS a cervical collar NOT?

• It is NOT a device intended to “fix/immobilize” the head
• It is NOT a device able to permanently and safely stabilize the head
• It is NOT a device to be employed without the use of other complementary devices
• It is NOT a device that can be applied by a single person
• It is NOT lacking side effects
• It is NOT a device that can or should be used in EVERY case of trauma

Some of these statements may sound strange or difficult to accept; nonetheless, they are true, as a matter of fact. As for other subjects (e.g. oxygen therapy), case studies and medical literature arise new questions and propose new solutions, as well as new procedures facing issues previously considered solved.

Types of cervical collars

Cervical collars can be grouped according to different principles. They are commonly grouped according to their features, i.e. soft and rigid cervical collars; they also can be classified according to their mechanics, i.e. one-piece and two-piece cervical collars; collars can also be adjustable or one-size, pediatric or for adult patients.

The first thing to remark is the difference between pediatric and adult collars. In fact, the proportions between the occipital bone and the rest of the body (the two fundamental points where the device lays) are different in children and adult patients; also, the proportion between the whole head and the rest of the body reports different values for children and adults. As a general rule, it is necessary to choose the correct device for each patient, taking into consideration its specific size and features.

Each device comes with specific application instructions; as a consequence, in case of a two-piece collar the back part must be fixed first; for other types of collars the correct application procedure could be exactly the other way round.

One type of collar is not better than the others in an absolute way  (except for soft collars, beyond doubt useless in emergency situations). The most suitable collar must be chosen according to the specific needs of the situation, its comfort during transport, the ease of application for the medical staff and, of course, its cost. Let me remark again that a collar is a positioning device, and not an immobilization device: this is why its application must strictly be TEMPORARY.

How to apply the cervical collar

The application instructions and the prescriptions provided by the constructor must always be respected; the operational procedures change according to the chosen model, nonetheless there are some general rules that should always be followed.

1. Evaluate the scenario (safety)
2. Approach the patient, immobilize her or his head and explain what is going on
3. Evaluate the patient’s state of consciousness
4. Remove clothes, necklaces, ties, etc. from the neck
5. Evaluate (by watching and touching) the presence of head crushes, injuries, relevant morphological modifications in any segment of the head or the spinal chord; verify the presence of pain (spontaneous or inducted), verify the presence of bleeding or liquid spill (liquor) from ears and nose; verify the presence of Beattle’s sign; evaluate the dynamic of the event, check the patient’s trachea, airways and pupils; evaluate the global conditions of the patient’s neck, face and head.
6. Choose the correct collar (pediatric or adult); choose the correct size or adjust the collar’s size (if adjustable) according to the patient’s morphology

Now follow the collar’s specific instructions of application. After the application of the collar, proceed with the patient’s positioning on a spinal board/scoop stretcher/other device for transportation to the hospital.

Never alone – practical uselessness

The cervical collar is a device that, if chosen, must never be applied by a single person. Indeed, if we choose to apply the collar, it is because we have considered the dynamic of the event, the patient’s fragility and the energy involved and we have estimated them as severe or high. These conditions imply caution during the patient’s immobilization. If the scenario suggests the application of the cervical collar, then we should ensure the best linearity between the cervical tract and the rest of the spine. The only way to ensure this and prevent ourselves and the patient from any damage, is to apply the collar with the help of at least another person: one person should be involved in the immobilization of the head, the other in the application of the device.

Consequences

As already mentioned, if we choose to apply the cervical collar it means that we have considered a number of factors that make the collar necessary for that specific situation. IF we choose to apply the collar, THEN the patient needs to be stabilized and transported in the safest way possible. IF we have applied a positioning device, THEN we need to make sure that the correct position will be maintained afterwards, in order to avoid traumas and secondary effects due to transportation. Devices assuring immobilization during transportation are: spinal board with straps and head-blocker; semi-rigid vacuum mattress; scoop stretcher provided with straps and head-blocker homologated for transport. The application of the collar IMPOSES the application of one of these other devices.

Why the cervical collar should not be used in EVERY situation

The cervical collar should be used in every case of suspected severe trauma; nonetheless, we must be aware of the possible counter-indications related to its use.

Scientific literature reports cases of increased intracranial pressure, reduced blood flow, ab ingestis, hyperextension of cervical spine due to incorrect application, discomfort and intolerance towards the device.

Side effects and counter-indications of the cervical collar

Some studies report, among others, the following side effects:

Increased agitation state, increased intracranial pressure due to neck compression (especially in case of spinal injuries), obstruction of the airways and obstructed view of the neck, increased ab ingestis risk.

When should the cervical collar be used? SUGGESTIONS

The cervical collar is indicated in every suspected case of spinal axis injuries, especially those involving the cervical tract (vertebrae C1-C7). The clinical cases and the dynamics that may occur are multiple, for example:

• Hyperextension of the head – dynamic with excessive forward movement of the head or neck
• Hyperflexion – dynamic with excessive backward movement of the head or neck
• Compression – dynamic with stress on the vertical axis of the head
• Excessive back/neck/head rotation
• Excessive lateral stress
• Strain – excessive pulling of the spine and of the neck’s nervous cords

In addition to this, we should consider dynamics where a load of energy is released on a single point and the energy released is superior to the physiological resistance of the tract c1-c7 (direct trauma on the tract c1-c7);

In any case, the TEMPORARY use of the cervical collar is recommended during every phase of transportation from the place of the trauma to the stretcher.

Another situation deserving particular attention is the case of a patient with reduced resistance in the tract c1-c7, as for example in patients suffering from a pathology of the bone tissue.  This is why, while evaluating a situation, I always prefer to consider the RATIO BETWEEN ENERGY/ MECHANISM/PHYSIOLOGICAL RESISTANCE, rather then the mechanism itself or the energy as factors isolated from the context: it is clear that the consequences of a light trauma on a patient with reduced defenses (for example elderly) compared to the consequences on a young and healthy person will be much different.

According to what mentioned above, I would like to suggest a table taking into account the ratio between “force”, “dynamic” and “resistance” to better evaluate the single situations.  Notice the stress given to the parameter “resistance”: while keeping a directly proportional ratio with the other parameters, its scoring system is based on a wider numerical scale in the evaluation phase.  I would suggest to add 2 extra points if there exist the possibility of alcohol or drugs consumption  (analgesia risk). Please, notice that the table I am suggesting must be accurately validated on the field.

In this PROPOSAL I have considered the risk of cervical injury as: LOW for scores 3 and 4; MODERATE for scores 5,6,7; HIGH for scores > 8.

As a consequence, the use of cervical collar could be AVOIDED in the first case, UNCERTAIN in the second case, CERTAIN in the third case.

Reading key for the table “use of cervical collar”

– force involved: presumed energy involved in the trauma; low energy: e.g accident car VS car with speed lower/equal to 30 km/hour; falling from standing upright or from heights inferior to 1 meter; medium force: falling from heights comprised between 1 and 3 meters, car accident with speed comprised between 30 and 50 km/hour; high force: falling from heights superior to 3 meters, car accidents with speed superior to 50 km/hour; dynamic: seriousness of the dynamic of the trauma; non dangerous dynamic: falling from standing upright with energy stressing an extended area of the body and not just a specific part of the body; medium risk dynamic: jumping from the vehicle falling within one meter from the vehicle itself, two or more fractures in the same bone segment; falling with energy stressing a single part of the body (for example falling with an impact on a step edge), accident car VS car with speed comprised between 30 and 50 km/hour without safety belts or with airbag only; high risk dynamic: jumping out of the vehicle more than one meter far from the vehicle itself, seriously injured/dead person inside the vehicle itself, car overturning in the middle of the street

– physiological resistance: HIGH: patient >6 <50 years old; absence of osteopathy-related pathology; MEDIUM: patient >50 <70 years old, presence of light osteopathy-related pathology, absence of vertebral collapse and serious osteopathy-related pathology; LOW: age >70 years old, presence of osteopathy-related pathology.

Alternative solutions

There are no alternative solutions to the use of cervical collar, apart from manual immobilization.

In the field of medical solutions, many models of cervical collar have been proposed along the time. None of them, nonetheless, is able to completely immobilize the head in relation to the rest of the body. The latest models can guarantee a higher level of immobilization (both in lateral and frontal direction) but they are more complicated to manage and to apply and furthermore they limit the sight of land marks and of the patient’s anatomy more than other models. If the application of the cervical collar is not feasible, the possibility of manually immobilizing the patient and fixing her or him on a spinal board with pillows and straps is always a good solution.

Conclusions

In case of patients with reduced physiological defenses and low resistance (for example elderly or patients with a pathology), or in case of serious dynamics and high force involved, the use of cervical collar is recommended even in absence of morphological modifications and/or spine pain, because, notably, some studies have reported that even in presence of a spinal fracture sometimes patients don’t perceive pain during palpation (27% of cases).

The use of the cervical collar alone to stabilize the cervical tract of the column is useless. Studies and meta analysis suggest that the cervical collar is not necessary; it could be used only from the collecting point until the final stabilization on a spinal board with straps and head-blockers.

If we choose to use the cervical collar IT IS NECESSARY AND REASONABLE TO USE ALSO ANOTHER IMMOBILIZATION DEVICE during transportation.

It might be useful to reconsider the operative and application procedures of the immobilization devices, taking into consideration also their side effects.

P.Formentini RN

Essential bibliography

Why EMS Should Limit the Use of Rigid Cervical Collars http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-2/patient-care/why-ems-should-limit-use-rigid-cervical.html

ILCOR: spinal motion restrictrion posted following ilcor meeting task force discussion on 4 february, 2015

http://news.doccheck.com/it/blog/post/1432-uso-del-collare-cervicale-nei-traumi-nuovi-dubbi-sulluso-del-collare-cervicale-nei-traumi-lo-studio-norvegese/

Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40. doi: 10.1089/neu.2013.3094

Kim EG1, Brown KM, Leonard JC, Jaffe DM, Olsen CS, Kuppermann N; C-Spine Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN).Variability of prehospital spinal immobilization in children at risk for cervical spine injury.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23528499

disclaimer

THIS ARTICLE IS NOT INTENDED TO SUBSTITUTE THE CONSULTATION OF SPECIALIZED DOCTORS AND MEDICAL STAFF; ITS ONLY AIM IS TO INFORM A VAST AUDIENCE AND REACH SPECIALIZED STAFF WITH SUGGESTIONS OF USE OF THE AFOREMENTIONED DEVICE. ALWAYS CONSULT A DOCTOR, AN ANESTHETIST, OR A HEALTH-CARE ASSISTANT FOR THE NECESSARY RECOMMENDATIONS.

Saluti a tutti.

dopo un annetto di ripensamenti, studio e ripasso ecco a voi la nuova edizione del vademecum dell’emergenza. Solo un riassunto che metto a disposizione di colleghi, amici, curiosi. Spero vi piaccia! e spero che nel caso di qualche refuso o errore (orrore) me lo segnaliate quanto prima.

Quest’anno trovate anche la prima edizione del manuale del volontario. una versione “light” del manualone, ridotta a meno di 100 pagine, con alcune nozioni alla portata di tutti e con uno “spessore” in pagine (anche virtuali) ben più ridotto.

Entrambe le versioni sono completamente gratuite, anche se esistono nella versione “supporter” per dare una mano a sostenere i costi di tutta l’operazione (manuale, sito, isbn, etc…). Vi consiglio ovviamente di scaricare SEMPRE prima la versione gratuita e di copiarla e diffonderla quanto volete!

I miei ringraziamenti vanno ovviamente a tutti i colleghi della “crew” di emergenza/urgenza che giorno per giorno mi insegnano e a mio figlio Luca.

Un bel 22 a tutti e badate di non rifiutare il voto 😉

P.F.

vademecum 2018 adesso punta al manuale giusto

vademecum volontari

Vademecum 2018 supporter edition

FAQ sul VADEMECUM:
1) Posso prendere parti del vademecum?
– si certo, basta citare che alcune parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum di emergenza
2) Posso pubblicare qualcosa che contiene parti del vademecum di emergenza?
– si certo, basta citare che alcune parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum di emergenza
3) se pubblico in proprio un ebook con parti del vademecum di emergenza e lo metto in vendita ci sono problemi?
NESSUNO, basta citare le parti sono tratte dal lavoro dell’autore del vademecum
4) devo avvisare l’autore del vademecum di emergenza del lavoro che contiene parti del suo libro?
-non è indispensabile, ma mi fa sicuramente piacere
5) devo inviare il mio lavoro contenente parti del vademecum all’autore dell’originale ?
– non è indispensabile, ma mi fa sempre piacere
6) ci sono restrizioni / avvisi particolari ?
– alcune pagine contengono lavori originali (indicati col nome dell’autore e che coincide con l’autore del vademecum). in questo caso è bene citare l’autore della tabella e le note (ad es. sull’uso dell’asse spinale, l’algoritmo NON è validato, è bene scriverlo).
7) infine grazie se create qualcosa in più partendo dal mio modesto lavoro. (Ad118)

by Chris Nickson (https://plus.google.com/+ChrisNickson) 

articolo originale:  https://lifeinthefastlane.com/ccc/adverse-effects-of-endotracheal-intubation/

Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale.

Possono essere classificate da un punto di vista anatomico oppure da un punto di vista di complicazioni immediate, a breve termine, a lungo termine.

Vie aeree

• Trauma delle arcate dentali
• Fallimento della manovra di intubazione

1. valuta attentamente i fattori di rischio (storia clinica, valutazione anatomica, precedenti intubazioni)
2. Posizione ottimale
3. “piano B” per garantire l’ossigenazione del Paziente (pallone, LMA, Guedel; cannula rinofaringea, ossigenazione trans-tracheale)

• Fallimento della ventilazione o dell’ossigenazione
• Danno delle vie aeree (lesione alle corde vocali, falsa via)

1. usa laringoscopi di diversa misura
2. intubazione per un periodo di tempo prolungato
3. limiti del laringoscopio
4. “piano B”
5. manipolazione delle vie aeree col device scelto fatta con cautela

• Intubazione esofagea

1. utilizza la capnografia

• Stenosi della glottide
• Fistola tracheo-esofagea

1. valutazione all’estubazione rapida
2. controlla spesso la pressione della cuffia del tubo
3. tracheostomia precoce in caso di complicazioni

Sistema respiratorio

• intubazione endobronchiale

1. fai attenzione all’inserzione del device
2. fai una valutazione post-intubazione
3. radiografia toracica

• Aspirazione

1. Aspirazione dal tubo naso/gastrico
2. digiuno
3. procinetici
4. sequenza di intubazione rapida

• Broncospasmo

1. se accade puoi trattarlo con salbutamolo, adrenalina, ketamina, Mg

• Ipossia da de-reclutamento polmonare

1. La conversione da ventilazione spontanea a ventilazione a pressione positiva causa un de-reclutamento polmonare quando il Paziente è in apnea
2. Preossigena il Paziente
3. metti in sicurezza le vie aeree velocemente
4. incrementa la PEEP sul ventilatore

• Ritenzione di saliva  e Pneumonia

1. testa sollevata
2. aspirare
3. fisioterapia respiratoria
4. precoce antibiotica terapia

• Barotrauma

1. ventilazione polmonare protetta [e controllata]

Cardiovascolare

• Ipotensione (collasso cardiovascolare)

1. multifattoriale: farmaci di induzione; il Paziente ha spesso un tono ipersimpatico che è inibito con l’induzione dell’anestesia
2. uso di molecole, emodinamicamente stabili e adatte per l’induzione
3. uso di farmaci vasoattivi con precauzione
4. valuta un eventuale pneumotorace e decomprimi quando indicato

• Ipertensione ed Ischemia Miocardica

1. da stimolazione tracheale e/o da laringoscopia
2. anestesia adeguata per l’induzione

Neurologico

• Incremento della pressione intracranica

1. inibita risposta emodinamica alla laringoscopia con ipnotici e oppioidi a breve durata di azione

• potenziali lesioni alle corde vocali durante la laringoscopia in pazienti con rachide cervicale instabile

1. immobilizzazione con rachide in linea
2. intubazione a Paziente sveglio tramite fibra ottica

Trad. P. Formentini RN

23 marzo 2017 – Paolo Formentini Inf.

Riprendo con questo articolo un mio elaborato del 2015 circa le raccomandazione e la corretta scelta del calibro dell’accesso venoso, soprattutto in emergenza / urgenza, sia essa extra ospedaliera che intra ospedaliera.

Come ricorderete il gruppo di studio GAVeCeLT nel 2016 aggiornava le raccomandazioni sugli accessi venosi con la tabella sotto riportata e tradotta dallo scrivente

Ancora una volta veniva quindi confermato uno degli assunti, ovvero che la scelta del calibro dell’ago cannula doveva prevedere il minimo calibro possibile e la zona di inserzione più periferica possibile.

Le evidenze suggeriscono infatti che in tal modo si hanno meno rischi di flebiti (soprattutto in pazienti anziani e defedati) e di eventi avversi, oltre a contenere disagi ai Pazienti dovuti a stravasi o posizioni scomode del device (la famigerata cubitale mediana o “piega del gomito”!) e di conseguenza minor spesa e miglior compliance del paziente in favore di una facilitata guarigione.

Ovvio che nei casi di necessità di ripristino volemico occorrono calibri ben più performanti.

Parliamo dei calibri

…e del “forse non tutti sanno che”

Il “Gauge” serviva (e serve tuttora) a dare una indicazione di misura dei fucili a canna liscia (ormai in disuso!) in relazione alle palle in piombo. In medicina (e in Infermieristica) corrisponde al numero di cateteri che entrano in un cm2.

Ne consegue che il “G” – Gauge NON è uno standard E CHE LA PORTATA E LE DIMENSIONI VARIANO A SECONDA DELLA DITTA CHE PRODUCE IL DEVICE.

A volte può essere indicata la misura in Franch (Fr) o Charrier (Ch)- sono equivalenti – il Franch misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm)

La tabella qui sotto riportata è una delle tante che si possono trovare dalle varie ditte produttrici, tanto per fare un esempio, l’attuale ditta che rifornisce la nostra U.O. fornisce cateteri venosi G20 con una portata di 65 ml/min non a pressione.

Quindi SEMPRE bene il calibro più piccolo nella posizione più periferica – escludendo il trauma? NO.

In ospedale lavorano in tanti. Il primo pezzo quello della “golden hour” la fanno “quelli fuori” che, se son professionisti e non figure occasionali addette all’emergenza, sanno cosa, come e soprattutto perché applicare un certo device.

Dopo un confronto con l’U.O. di radiologia è infatti scaturito il dilemma. I colleghi radiologi mi informano che con determinati tipi di indagine e determinati composti – i mezzi di contrasto– vi è la necessità di iniezione in pompa con elevata velocità di infusione. Data la natura dell’indagine: ad es. la valutazione di un circolo cerebrale o polmonare, è bene prevedere un accesso venoso di grosso calibro.

La letteratura, a livello di raccomandazioni può venirci in aiuto così come i produttori di mezzi di contrasto interpellati ed i radiologi (tecnici e medici), che mi fanno notare alcune particolarità: i mezzi di contrasto hanno una viscosità ed una densità specifica; la natura della diagnostica determina la velocità di infusione.

in particolare l’ACR – American College of Radiologist informa nelle sue raccomandazioni che:

“Intravenous contrast media should be administered by power injector through a flexible plastic cannula.

Use of metal needles for power injection should be avoided. In addition, the flow rate should be appropriate for the gauge of the catheter used. Although 22-gauge catheters may be able to tolerate flow rates up to 5 ml/sec, a 20-gauge or larger catheter is preferable for flow rates of 3 ml/sec or higher. An antecubital or large forearm vein is the preferred venous access site for power injection. If a more peripheral (e. g., hand or wrist) venipuncture site is used, a flow rate of no greater than 1.5 ml/sec may be more appropriate”,

ovvero:

“Il mezzo di contrasto per via endovenosa deve essere somministrato da un iniettore con pompa attraverso una cannula plastica flessibile. L’uso di aghi metallici per l’iniezione con pompa deve essere evitato. Inoltre, la portata dovrebbe essere appropriata alla misura del catetere usato.  Anche se i cateteri a 22 gauge possono essere in grado di tollerare i flussi fino a 5 Ml / sec, un catetere a 20 gauge o più grande è preferibile per una portata di 3 ml / sec o superiore. La vena antecubitale dell’avambraccio (o una vena di grosso calibro del braccio) è il sito di accesso venoso preferito per l’iniezione con pompa. Se uno o più accessi periferici (ad esempio mano o Polso sono utilizzati, è consigliabile garantire una portata non superiore a 1,5 ml / sec ”

Attualmente il 20G in nostro possesso (abbastanza performante) garantisce 1,08 ml/sec (65 ml/min).

Non si esclude però  l’utilizzo contemporaneo di due accessi di calibro più piccolo (con due pompe)

Ne consegue che anche in ambito di emergenza ospedaliera, nei casi ove prevediamo una successiva e probabile indagine con mezzo di contrasto (es. sospetto ictus o embolia polmonare etc…) è preferibile un calibro 18 G su vena di grosso calibro; questo senza escludere un accesso periferico più piccolo e da reperire in prima battuta per garantire l’ingresso di farmaci o liquidi .

Infine ricordo che il mezzo di contrasto può essere iniettato anche in via intraossea.

Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

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Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extra ospedaliera (118) Ospedale di
Vignola

“Questo Paziente è stato bucato quattro
volte, mi dai una mano a inserire il catetere endovenoso?”

Come ti senti quando un collega ti chiede
aiuto per reperire l’accesso venoso? Qualche volta ottenere un accesso venoso
periferico è difficile anche per il più esperto di noi.

Le comuni tecniche per evidenziare i vasi
ed inserire l’accesso venoso includono il ricorso al caldo, alla illuminazione
[più o meno forte e angolata ndt], un laccio emostatico applicato ad un arto
penzolante e lo sfregamento [o il picchettamento ndt] della pelle. Ma cosa
succede se tutti questi metodi falliscono? In qualche caso i pazienti subiscono
svariati tentativi di puntura o si ricorre all’inserimento di una vena
centrale. Questi risultati possono essere evitati però, utilizzando la sonda ad
ultrasuoni e l’ecografo.

La tecnica è chiamata “reperimento di
accesso venoso eco-guidato” e riduce il numero di insuccessi, assicurando la
visualizzazione del catetere EV. La tecnica può eliminare i ritardi,ridurre
l’uso di materiali di consumo e il ricorso ad altro personale [per effettuare
la stessa operazione sul Paziente].

Adottato da molti dipartimenti di
emergenza, l’accesso venoso eco guidato può essere usato in molti ambiti.
Inizialmente la tecnica è nata per l’inserimento di PICC da parte degli
specialisti vascolari, poi si è diffusa nei pronto soccorso, anche perchè tutti
i Pronto Soccorso sono dotati di ecografo; rapidamente lo strumento è divenuto utile
anche per reperire l’accesso venoso. Anche se l’inserimento di un’ ago cannula
con questa tecnica potrebbe apparentemente richiedere più tempo, facendo
l’analisi dei tentativi non riusciti [e dell’impegno di altro personale] spesso
il risultato è più veloce. La tecnica richiede maggiore abilità, ma alla fine è
più conveniente rispetto all’accesso venoso centrale ed è una valida
alternativa se quest’ultimo non serve. Un catetere centrale ad accesso
periferico (PICC) posto da un Infermiere vascolare specializzato, costa fino a
450 $; il posizionamento di un accesso venoso eco guidato [da ora in poi AVEG –
USGPIV in U.S.A.] solo 45 $ che è un valore ovviamente molto migliore se non si
necessita di accesso venoso centrale.

Quando un Infermiere preparato per l’AVEG
è disponibile, la tecnica può essere utilizzata efficacemente nell’ambito
dell’emergenza quando sia necessario un accesso venoso d’emergenza.

Il tempo necessario per l’AVEG può essere
molto diverso, a seconda dell’abilità dell’Infermiere. Per il Paziente che
necessita di accesso vascolare immediato possono essere prese in considerazione
altre tecniche [accesso intraosseo o endotracheale ndt].

Questa pratica linea guida descrive
l’AVEG per introdurre l’argomento e aiutare a diffonderlo in quanti più ambiti
possibili.

La linea guida è stata sviluppata dallo
staff Infermieristico di tre ospedali MAGNET ® della Duke University Health
System in North Carolina che rappresentano le specialità di medicina di
emergenza, delle cure intensive e degli Infermieri specialisti in accessi
vascolari..

Rischi e Benefici

Teoricamente
l’AVEG può essere utilizzata in Pazienti di tutte le età. In special modo è
utilizzata per visualizzare vasi in:

●     Pazienti obesi

●     pazienti edematosi o ipovolemici in
cui le vene non sono visibili superficialmente

●     Pazienti con patrimonio venoso in
pessimo stato, come ad esempio anemia falciforme o cancro

●     Pazienti che hanno avuto ripetuti
accessi venosi per auto somministrazione di droghe o sostanze illegali per
molto tempo

L’AVEG può
essere usato in ogni piano di assistenza ove l’Infermiere sia competente nella
tecnica ed abbia accesso all’equipaggiamento ecografico. Tale equipaggiamento
può avere un costo variabile che va dai 30.000 $ per una unità multiuso a
15.000 $ per l’apparecchio con sola visualizzazione vascolare, fino ad arrivare
ai più recenti apparecchi dedicati alla sola pratica AVEG con un costo di soli
4500 $.

Soddisfazione del Paziente

Ia filosofia
di Assistenza centrata sulla famiglia e sui Pazienti, della Duke, guida il
nostro approccio a limitare il più possibile i tentativi falliti di puntura e
di provvedere a fornire un servizio che chi ha già provato, possa richiedere. I
membri dello staff Duke apprezzano moltissimo i benefici per i Pazienti e
proprio per questo, per evitare continui tentativi con esiti incerti, possono
richiedere l’aiuto dei colleghi e della loro esperienza. La soddisfazione dei
Pazienti migliora quando si effettuano meno tentativi di puntura, il
trattamento inizia prima e l’accesso venoso centrale è evitato per le
situazione di non emergenza. Noi incoraggiamo i membri della famiglia
dell’assistito a osservare la procedura per aiutare loro a comprendere la
fisiologia vascolare e i fattori che possono far diventare impegnativo avere un
accesso endovenoso

Controindicazioni

Come nella
tradizionale inserzione dell’accesso venoso, AVEG non è indicato per
l’inserimento in zone ove siano presenti ferite o ustioni; fistole aterovenose;
trombosi venose profonde, vene più profonde di 1.5 cm, pazienti post
mastectomizzate che abbiano avuto anche una asportazione linfonodale, o
pazienti che necessitino di un accesso venoso per oltre 6 giorni. in questi
casi, l’Infermiere dovrebbe considerare l’inserimento di un device a lungo
termine, come un catetere di tipo midline o un PICC. Una speciale abilità deve
essere posseduta per utilizzare l’AVEG in pazienti pediatrici o neonatali.

Chi esegue la procedura [in U.S.A.]

Sebbene
l’ecografia richieda particolare destrezza, ogni clinico [inteso come Medico o
Infermiere nella accezione U.S.A.] che può reperire un accesso venoso, è un
candidato ad apprendere le competenze necessarie. Per aumentare le proprie
competenze, il clinico [in U.S.A.] deve ottenere una appropriata preparazione
didattica e simulazioni e addestramento in classe con la supervisione di un
esperto. Completare le proprie competenze sul corretto posizionamento
dell’accesso venoso è un prerequisito per apprendere le abilità richieste dall’
AVEG.

I componenti
delle competenze necessarie per apprendere l’AVEG comprendono:

●     la preparazione dello strumento

●     le misure del controllo delle
infezioni

●     la posizione del Paziente

●     l’abilità a distinguere le strutture
anatomiche con gli ultrasuoni

●     le tecniche asettiche

●     il corretto angolo di inserzione

●     i trucchi per avere la conferma della
corretta inserzione

●     la verifica del ritorno di sangue e
della pervietà al flusso instillato

●     la medicazione sterile

●     la documentazione corretta

●     le tecniche per la risoluzione dei
problemi

●     l’insegnamento al Paziente

Per rendere
l’addestramento sostenibile al costo della formazione richiesta, lo staff DEVE
usare le sue nuove capacità apprese. Le opportunità per usare queste nuove
abilità dipendono dallo sviluppo dei processi di supporto, dalle politiche in
uso nei reparti, dalle procedure, dall’organizzazione.

AVEG TRAINING

Gli
Infermieri con abilità consolidata [istruttori] insegnano ai clinici le
tecniche AVEG in un corso che comprende 4 ore teoriche in classe, ove si danno
informazioni teoriche e si mostrano simulazione. Il cuore di queste lezioni
comprendono anatomia e fisiologia, prevenzione delle infezioni, scelta
dell’equipaggiamento corretto, tecnica di inserimento, educazione di Paziente e
famigliari. Per essere ammesso a questo training l’Infermiere deve avere una
consistente pratica ed esperienza nell’inserimento di cateteri endovenosi,
competenze dimostrate e conoscenza di terapia endovenosa e relative
complicazioni. Non è una pratica per Infermieri neo diplomati. Per essere
considerati “abili” bisogna avere inserito con successo almeno 10 ago cannule
con AVEG, con successo.

Valutazione del Paziente e scelta della vena

Per usare
l’AVEG, i clinici dovrebbero partire dalla valutazione dello stato del
patrimonio venoso del Paziente. Le probabilità di successo aumentano con la
selezione di una accurata scelta della vena giusta, la quale include la
valutazione della vena e le confluenze dei vari vasi.

Quando
valuti una vena usando l’ecografo, sii sicuro di valutare vene sane! le vene
sane appaiono rotonde nella visione trasversale, seguono il loro naturale
percorso verso le estremità senza evidenti tortuosità. Queste si comprimono
facilmente quando viene premuto verso il basso la sonda [sonda lineare
vascolare ndt] e si allargano quando viene applicato un laccio emostatico. Fate
attenzione a non pungere un vaso che quando comprimete diviene pulsante,
rischiereste di forare un’arteria!

La maniera
corretta di procedere è scegliere una vena che sia almeno due (o meglio tre)
volte il diametro esterno del catetere venoso. Questo criterio proviene dai
risultati dei dati sui rischi di formazione di trombi associati a PICC. Il
mantenimento di questo rapporto vena CV 2:1 (3:1) permette l’emodiluizione
attorno al catetere e diminuisce il rischio di formazione di trombi associata a
stasi e a interruzioni della parete endoteliale vascolare.

Le recenti
linee guida di ecografia, suggeriscono che il catetere venoso dovrebbe essere
più lungo di [4.75 cm]. Assicurati comunque che la lunghezza del catetere sia
lungo a sufficienza per prevenire il dislocamento accidentale, specialmente se
lo usi per vasi più profondi di 1 cm .

Come
l’inserzione tradizionale di un catetere venoso, una volta che hai fatto un
tentativo, evita ulteriori tentativi di venipuntura distali rispetto al punto
del primo sito di infusione, per evitare infiltrazioni nel sito di prelievo
venoso prossimale.

Sii
consapevole che bisognerebbe evitare di applicare accessi venosi in zone di
flessione. Lo standard della pratica di Nursing per le infusioni, recita che
ogni catetere venoso piazzato vicino ad un’area di flessione, dovrebbe avere un
dispositivo di stabilizzazione [tipo valva ndt] applicato all’articolazione per
prevenire irritazioni dell’endotelio e infiltrazioni flessione-correlate.

Una scarsa
visualizzazione o una scarsa palpazione dei vasi suggeriscono all’Infermiere la
necessità all’uso dell’AVEG già in prima battuta. il passaggio di comunicazione
e il confronto con il team di cura riguardo il rischio di tentativi falliti e
di reperimento di difficoltà inserzione di catetere venoso periferico, dovrebbe
essere centrale e dovrebbe consentire ai clinici di prendere in considerazione
l’AVEG come tecnica di prima scelta.

AVEG (accesso venoso eco guidato), la procedura

L’AVEG può
essere eseguito con successo con o senza laccio emostatico. L’importante è che
l’Infermiere si ricordi che il calibro venoso è maggiore con il laccio
applicato e più piccolo una volta che il catetere venoso è stato applicato ed
il laccio è stato rimosso. Usate sempre una tecnica in asepsi durante
l’inserzione. Coprite la sonda con una protezione sterile trasparente e del gel
sterile, altrimenti il catetere potrebbe diventare terreno di coltura per
batteri o altri agenti infettivi quando passi attraverso il gel non sterile. Se
volete potete acquisire un’immagine ecografica attraverso la sonda, così da dimostrare
il catetere in sede intraluminale e documentare il tutto. Questo è coerente con
le pratiche per le procedure di accesso vascolare centrale fatte dai medici.

I vasi
possono essere incannulati usando la visualizzazione longitudinale o quella
trasversale. [noi] Raccomandiamo la visualizzazione trasversale, poi
l’operatore dovrebbe cambiare il tipo di visualizzazione in longitudinale per
confermare il corretto inserimento. In entrambe le visualizzazioni l’operatore
dovrebbe visualizzare il catetere venoso e dopo l’inserzione confermare il
corretto posizionamento ed il suo mantenimento all’interno del lume vasale.

Un operatore
addestrato può completare l’operazione. La capacità dipende [anche] dalla
risoluzione della sonda; da come viene tenuta, dal suo design e da come si usa
l’apparecchiatura. Può essere utilizzata anche una tecnica a due mani in cui un
operatore si occupa del posizionamento della sonda e l’altro incannula il
vaso.Per mantenere la pelle tesa [ed il tutto nella corretta posizione] è utile
l’aiuto di una persona che provveda a mantenere il comfort [la posizione ndt]
del Paziente, soprattutto per i pazienti pediatrici o pazienti che si muovono
troppo [agitati].

Complicazioni

Le complicazioni dell’AVEG assomigliano a quelle di una
tradizionale applicazione di catetere endovenoso. I rischi di complicazioni
aumentano con la profondità del vaso incannulato. Usare vasi con una profondità
maggiore di 1.5 cm non è raccomandato; meglio prendere in considerazioni altri
tipi di accesso in questi casi.

Misurare l’outcome

Per identificare gli outcomes e determinare l’efficacia di
un programma AVEG, sarebbe utile misurare il tempo di permanenza del catetere
venoso applicato con questa tecnica, che dovrebbe essere almeno uguale a quello
dell’applicazione con incannulazione standard. Per l’AVEG esistono le stesse
complicazioni potenziali che riguardano l’incannulamento tradizionale.:
infezioni, infiammazioni, flebiti, stravasi, infiltrazioni, tali complicazioni
devono essere attentamente monitorate. Altre complicazioni, potenzialmente più
dannose possono essere: irritazione del nervo, ematomi, punture arteriose,
devono essere invece segnalate al coordinamento e segnalati al leader del programma
AVEG. Indicatori positivi, come la soddisfazione del paziente, il maggior
comfort [minore numero di punture] devono essere intesi come indicatori di
successo del programma.

Promuovere il cambiamento

Per promuovere l’uso dell’AVEG in reparto, i praticanti da
ogni branca specialistica, dovrebbero essere istruiti circa le implicazioni
della pratica e autorizzati. In molti stati [negli U.S.A.] l’AVEG è una
possibilità basata sugli ultrasuoni SOLO per la visualizzazione dei vasi [e la
loro incannulazione]; la tecnica NON PUÒ’ ESSERE USATA PER SCOPI DIAGNOSTICI.

Indagini supplementari sono necessarie per capire se gli
Infermieri possono utilizzare la tecnica Seldinger modificata (MST), una
competenza avanzata per inserire un catetere venoso tramite una guida metallica.

L’MST è stata utilizzata per incannulare una vena
periferica. recentemente molti nuovi dispositivi di questo tipo sono stati
introdotti sul mercato.

Alla luce del miglior costo sostenibile e della mancanza di
spese rimborsabili per alcune procedure, gli operatori sanitari devono
utilizzare le migliori tecniche e le migliori tecnologie disponibili per
eliminare gli sprechi di materiali di consumo e gli sprechi di tempo del
personale.

L’AVEG migliora la visualizzazione del potenziale sito di accesso
endovenoso e aiuta a prevenire ritardi dovuti a [tentativi di venipuntura
ripetuti] consulenza di medici specialisti.

GLI AUTORI

GLI Autori lavorano al Duke
University Health System. Phillip Stone è uno Staff Nurse del
Dipartimento di Emergenza al Duke University Hospital;  in Durham, North Carolina; Julia Aucoin è
Infermiere ricercatrice per il Duke University Health
System; Britt Meyer è Infermiere Manager del team di accessi vascolari al Duke
University Hospital; Nancy Smith è Staff Nurse al Duke University Hospital
North Carolina nel team di accessi vascolari; Sherry Nelles è un Clinical
Pactice COuncil Co-Chair; Ann White è un Clinical Nurse Specialist nel
dipartimento di emergenza; Jana Grissom è Staff Nurse nel Dipartimento di cure
intensive neurologiche al Duke University Hospital; Richard Raynor è Staff
Nurse al Duke Raleigh Hospital a Raleigh, North Carolina

Traduzione di P. Formentini Staff Nurse
U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale di
Vignola

Note del
traduttore

L’Accesso Venoso Eco Guidato è pratica
ancora sotto utilizzata nei vari dipartimenti di emergenza, ed anche nei
reparti. In Italia ci scontriamo con vari problemi più o meno noti: dalla
disponibilità dell’attrezzatura, alla organizzazione Infermieristica a “macchia
di leopardo” con addirittura protocolli diversi all’interno della stessa
provincia. Personalmente sono entusiasta di questa pratica. Nonostante alcune
perplessità iniziali, l’avere applicato ciò che mi è stato insegnato in un
corso ufficiale della mia Azienda è assolutamente utile e non posso che
confermare quanto scritto dai validissimi colleghi statunitensi.

Bibliografia

American Institute of Ultrasound
in Medicine. AIUM Practice Guideline for Use of Ultrasound to Guide Vascular
Access Procedures. White Paper; 2012. www.aium.org/resources/guidelines/usgva.pdf?. Accessed July 21, 2013.

Bauman M, Braude D, Crandall C.
Ultrasound-guidance vs. standard technique in difficult vascular access
patients by ED technicians. Am J Emerg
Med. 2009;27(2):135-40.

Constantino TG, Parikh AK, Satz
WA, et al. Ultrasonography-guided peripheral intravenous access versus
traditional approaches in patients with difficult intravenous access. Ann Emerg Med. 2005;46(5):456-61.

Dargin JM, Rebholz CM, Lowenstein
RA, et al. Ultrasonography-guided peripheral intravenous catheter survival in
ED patients with difficult access. Am J
Emerg Med

. 2010;28(1);1-7.

Doniger SJ, Ishimine P, Fox JC, et
al. Randomized control trial of ultrasound-guided periperal intravenous
catheter placement versus traditional techniques in difficult-access pediatric
patients. Pediatr Emerg Care.
2009;25(4);154-9.

Infusion Nursing Standards of
Practice. J Infus Nurs.
2011;34(1s):s1-s108.

Masoorli S. Nerve injuries related
to vascular access insertion and assessment. J Infus Nurs. 2007;30(6):346-50.

Meyer BM. Managing peripherally
inserted central catheter thrombosis risk: a guide for clinical best practice. JAVA. 2011;16(3):144-7.

Milling T, Holden C, Melniker L,
et al. Randomized controlled trial of single-operator vs. two-operator
ultrasound guidance for internal jugular central venous cannulation. Acad Emerg Med. 2006;13(3):245-7.

Moureau N, King K. Advanced
Ultrasound Assessment for PICC Placement. PICC Excellence, Inc.; 2008. www.piccexcellence.com/picciv-education/ultrasound-training/online-advanced-ultrasound-training/. Accessed July 21, 2013.

O’Grady NP, Alexander M, Burns LA,
et al; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guidelines
for the prevention of intravascular catheter-related infections. Am J Infect Control. 2011;39 (4 Suppl
1):S1-34.

Panebianco NL, Fredette JM, Szyld,
et al. What you see (sonographically) is what you get: vein and patient
characteristics associated with successful ultrasound-guided peripheral
intravenous placement in patients with difficult access. Acad Emerg Med. 2009;16(12);1298-1303.

Roszell S, Jones C. Intravenous
administration issues: a comparison of intravenous insertions and complications
in vancomycin versus other antibiotics. J
Infus Nurs. 2010;33(2):112-8.

White A, Lopez F, Stone P.
Developing and sustaining an Ultrasound-guided peripheral intravenous access
program for emergency nurses. Adv Emerg
Nurs J. 2010:32(2):173-88.

Witting MD, Schenkle SM, Lawner
BJ, et al. Effects of vein width and depth on ultrasound-guided peripheral
intravenous success rates. J Emerg Med. 2010;39(1):70-5.

Author: Author: Phillip Stone, RN; Britt Meyer, MSN, RN, CRNI,
VA-BC; Julia Aucoin, DNS, RN-BC, CNE;

Copyright ©
2017. HealthCom Media. All rights reserved. AmericanNurseToday.com

Articolo originale: https://www.americannursetoday.com/ultrasound-guided-peripheral-i-v-access-guidelines-for-practice/

Traduzione: P. Formentini Staff
Nurse U.O. di Pronto Soccorso e Emergenza Extraospedaliera (118) all’Ospedale
di Vignola 

Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale.

IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

Per Sequenza di Intubazione Rapida (RSI) si intende una serie di azioni e tecniche atte ad inserire un tubo, in maniera rapida e più sicura possibile, nelle vie aeree del Paziente, isolarle e prevenire il rischio di inalazione.

La RSI viene eseguita nel più breve tempo possibile per ottenere un controllo completo delle vie aeree dopo l’azzeramento dei riflessi protettivi delle vie aeree causato dall’anestesia e dalla curarizzazione.

Solitamente l’intubazione è un procedimento fatto in elezione, allo scopo di supportare l’anestesia e l’analgesia, prima di un intervento chirurgico. La tecnica è preceduta da una accurata valutazione del Paziente, sia da un punto di vista della morfologia che da quello della sicurezza del Paziente. In elezione infatti si prendono infatti in considerazione tutta una serie di fattori: la previsione della di difficoltà di intubazione; la scelta della tecnica e degli strumenti più adatti; la possibilità di tecniche e scelte alternative in ambiente protetto; le difficoltà legate al trattamento farmacologico. Nella RSI quasi tutte queste precauzioni vengono a mancare, ma lo stato di necessità ne giustifica comunque l’atto.

Bisogna considerare che in emergenza pre ospedaliera, abbiamo come quadri “aggravanti” il rischio di un Paziente posto in uno scenario non sempre ideale; in posizioni scomode, poco sicure; Pazienti di cui non si conosce nulla, soprattutto le patologie sottostanti, Pazienti ipossici, forse a stomaco pieno, emodinamicamente instabili ed altro ancora…

La tecnica più frequentemente utilizzata, anche nella SRI è l’intubazione oro-tracheale, ma anche nella RSI non sono escluse altre tecniche quali ad esempio l’intubazione rino-tracheale.

Uno dei criteri indicati per la RSI è un GCS ≤ 8 (RTS 8), ma vi sono anche altri stati che prevedono l’utilizzo della tecnica: disfonia nell’ustionato, distress respiratorio (FR >30 < 8), stati di intossicazione acuta; difficoltà a mantenere una adeguata ossigenazione con sistema maschera/pallone/O2 (SaO2 < 90)

Spesso l’intubazione, con Paziente cosciente, viene tentata senza utilizzo di curari. Contrariamente a quanto si pensi

non è la soluzione più sicura [D.A: Taryle e coll. Emergency room intubation -complications and survival, Chest, 1979 75(5); 541-3], [ Li J, Murphy-Lavoie, Bugas C, Martinez J, Preston C Complications of emergency intubation with and whitout paralysis in Am J Emerg Med 1999 Mar ; 17 (2): 141-3]

poiché il mancato impiego di curari può provocare:

• tono muscolare elevato
• lento e insufficiente rilassamento muscolare da mix farmacologico solo ipnotico e/o analgesico
• possibilità di laringospasmo e/o vomito
• utilizzo di elevate dosi di ipnotico
• reazioni del Paziente per insufficiente effetto dei farmaci ipnotici (Fisher exact test; all comparison of rocuronium to saline in limb movement group were statistically significant- sastry SG et al. J Clin Anesth. 2005.17:163-166)

né gli oppioidi possono produrre un rilassamento muscolare efficace e completo (Maurtua MA et al. J. Neurosurg. Anesthesiol. 2008; 20:221-225)

Prevedere le difficoltà

Vi sono diversi metodi per prevedere una intubazione difficoltosa e soprattutto molti test. In “strada”, diversamente dall’intervento in elezione, non abbiamo il tempo di studiare il Paziente e al di là di una “summa accademica” di quelli che sono i criteri più comuni, dobbiamo usare un metodo più semplice e veloce per trarre la conclusione di una probabile intubazione difficoltosa o  meno. Con questo intento potrebbe essere comodo l’utilizzo del metodo 3-3-2 descritto qui sotto. Ricordiamoci che dopo 3 tentativi falliti è bene considerare l’intubazione “fallita” e ricorrere ad altro. un metodo “rurale” per sapere se il tempo passato nel tentativo di intubare è troppo è…trattenere il respiro.

Predittività di intubazione difficoltosa secondo le L.G. SIAARTI

• Distanza interdentaria < 20 mm
• Marcata sporgenza dei denti superiori rispetto agli inferiori (prognatismo)
• Distanza mento – tiroide = < 60 mm
• Mallampati 4 non modificato alla fonazione
• Collo fisso in flessione
• Tessuti cicatriziali o grandi cicatrici a lingua, tessuti molli e tessuti sottomandibolari

Predittività di intubazione secondo Mallampati

^[a]

Predittività di intubazione difficoltosa secondo Cormack – Lehane

^[b]

Regola “3 – 3 – 2”

• 3 dita entrano in bocca
• 3 dita entrano tra mento e ioide
• 2 dita entrano tra la mandibola e la cartilagine tiroidea

con un mallampati 1 / 2 si può ragionevolmente pensare ad una intubazione senza difficoltà

La corretta posizione del Paziente

Il Paziente dovrebbe essere messo in posizione corretta per l’intubazione. per posizione corretta si intende un tipo di allineamento che consenta la massima e più comoda visualizzazione delle vie aeree e delle corde vocali al fine di ottenere una RSI agevole. certo non in tutti i casi, in emergenza extraospedaliera ciò è possibile…tutt’altro

Manovra di Sellick, BURP, manipolazione bimanuale

La manovra di Sellick, considerata per anni l’essenziale nei momenti antecedenti l’intubazione, è forse fin troppo confusa nei suoi scopi e scambiata per le manipolazioni “BURP”. la m. di Sellick si esegue comprimendo con tre dita la cricoide verso l’esofago, con una ben determinata forza allo scopo di visualizzare meglio la trachea e cercare di evitare l’ingresso in esofago del tubo (attenzione alla forza che si applica!!!)

Nelle manipolazioni BURP, invece, bisogna eseguire una compressione all’altezza della cartilagine tiroidea (pomo d’adamo) in sequenza:

1. verso la testa del paziente (Backward)
2. verso i piedi del Paziente (Upward)
3. a destra (rightward)
4. e premere (Press)

l’intento, con queste manipolazioni, è quello di avere una migliore visione della glottide

 ^[c]

Manipolazione bimanuale

“La laringoscopia bimanuale comporta la manipolazione diretta dello stesso operatore sulla cartilagine tiroide. Rispetto alla pressione sulla cricoide e alla BURP, praticate dall’assistente, la laringoscopia bimanuale combina la manipolazione della mano destra dell’operatore con la simultanea osservazione diretta. Ottenuta la visione ottimale, la manipolazione laringea è affidata all’assistente liberando la mano dell’operatore per posizionare il tubo endotracheale.” (C. Gervasoni MD http://www.medicinadurgenza.org/content/visualizzazione-della-laringe-durante-intubazione-come-migliorarla-di-cristina-gervasoni-MD)

Stiletti luminosi ed altri device fantastici, dove trovarli

altri device ed altre tecniche possono essere usate nel caso di intubazione difficoltosa, eccone alcuni:

Tracklight ®

^{uno stiletto luminoso che consente l’illuminazione percutanea se inserito nel punto giusto in trachea, per poi utilizzare lo stiletto per far scorrere coassialmente il tubo OT}

Introduttore Frova ®

^[e]

introduttore Bougie ®

mandrino rigido con terminale a punta elastica morbida piegata (introdurre la piega verso l’alto^[f])

Airtraq ®

consente la visione diretta delle corde vocali, ne esistono di vari tipi, anche collegabili a monitor

le 6 P della RSI

• Preparazione
• Preossigenazione
• Pretrattamento
• Paralisi e sedazione
• Passaggio e verifica del corretto posizionamento del tubo (curva CO2)
• Post intubazione

La RSI consiste dunque in questi passaggi riassunti con la regola delle “6P”. Andiamo ad analizzare i vari passaggi in dettaglio:

^[h]

siringa utilizzata per applicare lidocaina o anestetico direttamente in trachea, prima dell’introduzione del tubo OT

Analisi dei farmaci

(dose prescritta/dose fornita) * solvente = quantità da somministrare

1Y=0.001 mg — 1 mcg = 1Y

e dopo la IOT?

FONDAMENTALE è controllare SEMPRE il corretto posizionamento del tubo.

Vi sono vari metodi per fare ciò, il primo e fondamentale è il controllo col fonendoscopio su 4 reperi polmonari (anteriori), e auscultando la ventilazione fatta manualmente con ambu e con un auscultazione diretta sullo stomaco per individuare eventuale intubazione esofagea.

Lo strumento principe in emergenza extraospedaliera rimane sempre la capnografia assieme all’ ETCO2 (end tidal CO2). il primo ci dà subito (in realtà in ritardo di qualche secondo 😉 ) il verdetto sulla corretta intubazione, il secondo ci indica la funzione cardiocircolatoria: la quantità di CO2 espirata infatti è in diretta correlazione alla perfusione polmonare. Ne consegue che una diminuita CO2 sia da mettere in relazione con una scarsa perfusione polmonare. Un rapido calo nel trend della ETCO2 può far sospettare un calo della portata cardiaca (embolia polmonare). Utile infine avere l’indice ETCO2 in corso di RCP per valutare l’efficacia delle manovre rianimatorie. Una ETCO2 < 10 può in effetti essere già indicativa di prognosi infausta.

Altra cosa da notare è che la capnografia ci può dare indicazioni non solo legati al posizionamento del tubo, ma anche rispetto a condizioni patologiche e problematiche emergenti.

Ricordo anche che, pur essendo la via venosa e quella intraossea preferibili, la somministrazione di farmaci si può fare anche attraverso il tubo OT, in particolare ALAN: Adrenalina, Lidocaina, Atropina, Naloxone (titolazione 1:10)

controindicazioni alla RSI

• Laringoscopia difficile o impossibile
• incompetenza / scarsa pratica con la manovra da parte del team
• incompetenza / scarsa pratica del team riguardo i farmaci utilizzati nella RSI
• difficoltà all’intubazione (relativa)
• controindicazioni farmacologiche (se note)

L’uscita di sicurezza

in termini di intubazione pre ospedaliera bisogna sempre tenere conto del fattore “fallimento” dell’intubazione, questo per i motivi descritti più sopra. Cosa prendere in considerazione dunque, quando non si riesca a realizzare l’intubazione? non tutti i casi di fallimento sono uguali. Gli obiettivi in caso di mancata intubazione dovrebbero essere essenzialmente due:

• ricerca di una diversa modalità di assicurare la ventilazione/ossigenazione del Paziente
• recupero del respiro spontaneo e coscienza (praticamente impossibile nella maggior parte dei casi)

Ad ogni buon conto bisognerà mettere in conto un tentativo successivo di ventilazione con presidi sovraglottici e, in alcuni casi, il ricorso alla decurarizzazione, operazione quest’ultima che può essere fatta con la tradizionale atropina+prostigmina su alcuni curari non depolarizzanti (in tempi discretamente importanti) o con il sugammadex ® in tempi decisamente più utili e brevi, pur con la importante nota di una decurarizzazione irreversibile!

Presidi sovraglottici

Ve ne sono di vari tipi, ma in tutti i casi non vi sono evidenze tali da suggerirne l’uso in prima battuta se non dopo 3 tentativi di intubazione fallita; comprendono:

• Tubo Laringeo
• maschera laringea
• combitube
• Cobra PLA
• etc…

hanno il grande vantaggio che possono essere posizionati alla cieca, con facilità, in alcuni casi fornendo anche la guida (coassiale) per l’inserimento di un tubo OT standard. Possono essere utilizzati come device primari da parte di un Infermiere al posto del tubo OT (in italia); per contro non forniscono assolutamente una adeguata protezione delle vie aeree; sono inefficaci in caso di ostruzione delle vie aeree a livello laringeo.

Cricotiroidotomia di emergenza

Più che una complessa tracheotomia, manovra non priva di gravi rischi e da fare preferibilmente in ambiente protetto, in sede preospedaliera si dovrebbe prediligere la cricotiroidotomia, più semplice, di facile realizzazione e con molti minori rischi di sanguinamento. Da notare che tale tecnica NON consente una ventilazione, ma una Ossigenazione tramite la JET VENTILATION. Anche per la cricotiroidotomia vi è un indice di predittività:

SUGAMMADEX (Bridion ® )

antagonista selettivo di VECURONIO e ROCURONIO Dosaggio: Inversione ordinaria: se il recupero dal blocco ha raggiunto un valore di almeno 1-2 PTC (Conta Post Tetanica) 4 mg/kg. In presenza di recupero spontaneo giunto sino alla comparsa di T2: 2 mg/kg. Inversione immediata: 16 mg/kg

ATTENZIONE AL RECUPERO IMMEDIATO DEL TONO MUSCOLARE;

ATTENZIONE ATTENDERE 24 H PER RI SOMMINISTRAZIONE DI VECURONIO / ROCURONIO (eventualmente ricorrere ad un agente di blocco non steroideo)

My 5 cent

Le mie osservazioni si riferiscono ad una sola indispensabile condizione: ESSERE PRATICI DELLA SEQUENZA, DELLE RELATIVE MANOVRE, DEI FARMACI.

Anche nei servizi di emergenza/urgenza, la pratica della RSI non è così comune quanto si pensi, né sono così scontate le dotazioni allo stato dell’arte quali: stiletti, air track etc.. o anche farmaci come il sugammadex. Sarebbe quindi auspicabile che, oltre ad avere i necessari device, il personale (IN TOTO, anche chi guida) che si occupa di emergenza sul territorio, avesse la possibilità di essere SEMPRE in confidenza con tali strumenti e procedure di intubazione. Al di là del fatto che non tutte le U.O. possano avere a disposizione manichini e attrezzature per la simulazione, esistono metodi alternativi per realizzare questo obiettivo, ad esempio con periodi di tirocinio in sala operatoria con l’anestesista/rianimatore; moduli di aggiornamento brevi e monotematici in aula ; realizzare siti internet di auto aggiornamento. Misure semplici ed economiche ed alla portata di ogni organizzazione che voglia impegnarsi nel realizzare un efficace sistema di aggiornamento a costi ridotti, ma con un pizzico di volontà.

P.F. RN

riferimenti adottati per la redazione dell’articolo

1. Barash-Manuale Di Anestesia Clinica 7a edizione
2. Sugammadex. Riassunto delle caratteristiche del Prodotto (RCP).
3. Miorilassanti. Guida all’uso dei Farmaci. Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) anno 2008
4. Sellick B. A. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction af anaesthesia. Lancet 1061; 2: 404-406
5. Ruth M.J. Griffiths R. Safe use of cricoid pressure. Anaesthesia 199; 54:498 

http://emedicine.medscape.com/article/2172130-overview

http://lifeinthefastlane.com/ccc/rapid-sequence-intubation/

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Standard-per-il-monitoraggio-in-Anestesia/linee_guida_file_43.pdf

http://lifeinthefastlane.com/ccc/pretreatment-drugs-for-rapid-sequence-intubation-rsi/

http://www.medicinadurgenza.org/content/intubazione-sequenza-rapida-etomidate-o-ketamina-carlo-arrigo-articolo-2012

http://www.ventilab.org/2012/05/21/capnografia-end-tidal-co2-e-ventilazione-meccanica/

http://www.formazioneinemergenzasanitaria.net/C01_Traumatica/Gestione_delle_vie_aeree_nel_traumatizzato.pdf

http://www.emergency-live.com/it/salute-e-sicurezza/lintubazione-orotracheale-ed-i-farmaci-di-induzione-e-mantenimento/

http://www.area-c54.it/public/l’induzione%20dell’anestesia%20generale%20%20in%20emergenza%20-%20testo.pdf

http://www.slideshare.net/aniellodenicola/intubazione-e-miorilassanti

http://web.ulss.belluno.it/suem/Articoli%20scentifici/rapida.htm

http://sintef.usl11.toscana.it/portale_empoli/attachments/article/40/emergenze%20extraospedaliere%20velina%20azzurra.pdf

http://suem.ulss.tv.it/intubazione.pdf

http://www.informazionisuifarmaci.it/ 

http://www.siaarti.it/SiteAssets/Ricerca/Raccomandazioni%20SIAARTI%20per%20l%E2%80%99analgo%20sedazione%20in%20rianimazione/linee_guida_file_24.pdf

http://www.miasteniabergamo.it/?page_id=826

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IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

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