Croce e delizia di ogni Infermiere, l’accesso venoso è spesso tra le prime operazioni, se non la prima, che si effettua, sopratutto in ambito di emergenza ospedaliera.

Avendo avuto la fortuna di lavorare in più realtà, ho via via acquisito le varie leggende, consuetudini, affermazioni dei posti in cui ho avuto il piacere di lavorare.

Innanzi tutto precisiamo che l’oggetto di questo articolo è il catetere intra venoso periferico classico, escludendo quindi gli accessi venosi a lunga permanenza, gli accessi venosi centrali, etc…

Cateteri venosi periferici, come sono

ago farfalla con accesso tipo CVP “intima (c) BD” fornita di mandrino e cannula

I CVP possono essere di vari materiali: teflon, polivinile, poliuretano, silicone, materiali proprietari (es vialon (c) derivato poliuretanico ) etc… ed assemblati in varie modalità: con supporti di fissaggio (alette traforate o meno), senza supporti, con sistemi di sicurezza anti puntura o addirittura costruiti a foggia di ago “farfalla” pur utilizzando la stessa concezione dei CVP (es. butterfly Intima (c) ). in tutti i modelli sono riconoscibili: una cannula, che rimane in sede; un mandrino metallico per attraversare la cute e forare la vena ed inserire la cannula, un sistema di aggancio standard per l’introduzione di farmaci / liquidi nel torrente venoso, solitamente di tipo Luer – Lock. Può essere presente o meno, un sistema di sicureza antipuntura di tipo automatico o manuale. L’agocannula può inoltre avere un secondo punto di accesso con valvola unidirezionale, utile per introdurre farmaci in bolo rapido, senza utilizzare siringhe e senza dover accedere all’accesso bidirezionale principale.

I  CVP sono adatti per un uso continuo/discontinuo pur se a breve termine di soluzioni / farmaci, in emergenza l’accesso al patrimonio venoso tramite un CVP è una dei fondamenti degli interventi avanzati (pur se si sta affacciando in maniera sempre più importante l’accesso intraosseo).

I CVP sono classificati in base al loro diametro interno, misurato in GAUGE (G), una misura non facente parte del SI e che indica quanti cateteri possono entrare in un cm2, per assurdo un G20 di una ditta, potrebbe avere caretteristiche completamente diverse da uno di un’altra ditta!!! A volte può essere indicata la misura in Franch (Fr) o Charrier (Ch) – sono equivalenti- il Franch misura il diametro esterno; 1 Fr (o Ch) corrisponde a 0,33 mm (9 Fr = ca 3 mm)

Altre indicazioni che trovate nell’etichetta sono a volte, le misure secondo SI espresse in mm, la lunghezza del catere, e sopratutto la PORTATA espressa in ml/minuto. Le misure del CVP sono identificate anche da un codice colore -stavolta internazionale- che vi suggerisce il calibro, dal più grosso (14 G), al più sottile.

Catetere Venoso Periferico in Emergenza… LA SCELTA

La scelta del CVP è questione dibattuta e fonte di leggende fra il serio, il consueto, e il faceto. c’è chi afferma che “più grosso è meglio è”, chi al contrario “più è sottile, meno fa male”, chi ancora ritiene che “grande Infermiere, Grande catetere” (!) parafrasando motti di origine chirurgica d’un tempo ^_^, ma levandoci dal campo delle leggende ed entrando in quello più serio della evidence based andiamo ad analizzare meglio la questione.

Perchè abbiamo bisogno di un accesso venoso periferico?

è la prima domanda che dobbiamo porci. Abbiamo una previsione che il Paziente necessiti di farmaci / liquidi a breve termine? è indispensabile tutelare il Paziente in quella maniera? Ricordiamoci che l’accesso venoso è comunque una manovra sanitaria (invasiva) e come tale deve essere giustificata da criteri oggettivi.

Sulla base della valutazione che avremo fatto del Paziente ed in base alle nostre previsioni sull’evoluzione del caso, applicheremo il device.

Quale scegliamo?

Ne abbiamo tanti, di tutti i colori e di tutte le misure. Sgombriamo subito una nota leggenda: PIU’ GROSSO , NON SIGNIFICA (sempre), MEGLIO.

1) Il sangue non emolizza su di un CVP 22G (non riusciremmo a fare alcun prelievo pediatrico!) al contrario, emolizza per numerosi altri fattori, tra cui: laccio troppo stretto e/o tenuto troppo a lungo, trasferimento di sangue da un device ad alro (es. siringa/vacutainer), shacking delle provette (magari energico), ritardo della consegna dei campioni al laboratorio, esposizione delle provette ad escursione termica, difficoltà nel reperire l’accesso venoso (con numerosi e ripetuti tentativi sullo stesso vaso). -2

2) se abbiamo fatto una corretta analisi della situazione del Paziente avremo un idea – a grandi linee e coi pochi strumenti a disposizione sull’extraospedaliero – dei bisogni del Paziente o della prima diagnosi, di conseguenza potremo scegliere la misura del device considerando:

• quanti liquidi / farmaci dovremo infondere a breve termine in termini di ml/min
• che tipo di liquidi / farmaci dovremo infondere a breve termine
• il patrimonio venoso del Paziente
• possibilità di reperire a breve un secondo accesso venoso periferico
• possibilità di utilizzo di device diversi per infondere (es. IO)

come vedete non ho assolutamente incluso il periodo successivo a quello extra ospedaliero, per il semplice motivo che (mi ripeto) di default, l’accesso venoso reperito in emergenza dovrebbe essere sostituito nelle prime 24 / 48 ore -3

A parte Pazienti che potrebbero necessitare di grandi quantità di liquidi in breve tempo, come ad es. il traumatizzato, lo shockato, le rotture dei grandi vasi, in cui è bene provvedere a fissare anche due accessi venosi di grosso calibro (14 o 16 g x2), NON C’E’ LA NECESSITA’ DI USARE GROSSI CALIBRI di ago cannula, anzi , essi sono correlati ad una maggiore incidenza, a lungo termine, di fenomeni infiammatori intravenosi (flebiti) e a maggiori rischi di rottura vasale / stravasi. -3 oltre alla difficoltà tecnica di reperire ed incanulare un vaso adatto; ad ogni buon conto…quanti liquidi riteniamo il Paziente abbia bisogno nell’immediato o in previsione del trasporto? ogni CVP ha indicato i ml/min che può somministrare, quindi (IN MEDIA) un CVP 20G può somministrare 55 ml/min non a pressione, ovvero 50 ml/min considerando le resistenze di deflussori, densità di farmaci, rallentamenti di altri device (es. tre-vie) e attrito vascolare; 50 ml/min sono 3000 ml/ora che dovrebbero essere più che sufficienti per la maggior parte dei casi. Ovviamente un calibro di questo tipo NON E’ adatto ad infondere liquidi a pressione (comunque con velocità > di 55 ml/min), per i quali occorrono calibri maggiori.

I CVP hanno anche una lunghezza. Non vi è consenso su quale sia, in emergenza extraospedaliera, la lunghezza migliore. da un punto di vista assolutamente empirico, pratico e personale, ho notato che l’ago corto,  è più facilmente inseribile e gestibile rispetto ad uno lungo.

LA PROPOSTA CONTROCORRENTE

Nel Paziente con Shock, rischio o rottura di grandi vasi, politrauma et simila, ove prevediamo una grossa mole di liquidi da infondere, si scelga inizialmente un ago cannula di relativo piccolo calibro (20G) e di seguito un accesso di grosso calibro, così da avere una sicurezza di accesso venoso immediato ed un accesso secondario per infondere liquidi ad alta velocità. Propongo un primo accesso con un 20G per i ridotti tempi di reperimento dovuti ad una maggiore facilità di accesso venoso in emergenza; di seguito si potrà reperire un AVP di grosso calibro, o ANCOR MEGLIO, UN ACCESSO INTRA OSSEO, maggiormente sicuro e di facile reperibilità. Chi scrive, infatti, non vede l’utilità di ripetuti tentativi con aghi 16/14 G in Pazienti con ridottissimo patrimonio vascolare, meglio un accesso di calibro inferiore subito, ed un accesso vascolare importante in secondo tempo, sopratutto in caso di fallimento – dopo max 2 tentativi, ricorrere all’accesso intra osseo-6

La procedura e la vena da scegliere è….

(-1 -4 -5)

in emergenza extraospedaliera, solitamente, quella che si vede! al di là delle consuete raccomandazioni, che restano, quando è possibile adottarle, assolutamente valide, quindi se riusciamo:

• lavarsi le mani prima di intervenire
• utilizzo di antisettici con clorexidina 2% o jodofori al 10%
• utilizzo di Vie Venose degli arti superiori
• utilizzare accessi lontani da articolazioni e da lesioni cutanee / precednti stravasi
• fissare l’accesso con una medicazione adesiva semitrasparente, in emergenza utile anche un bendaggio autostatico
• utile inserire un tre vie o un deflussore con accesso secondario
• sostituire l’accesso venoso periferico, sopratutto se reperito in condizioni di emergenza e senza procedura standard, nelle prime 24/48 ore
• NON UTILIZZARE L’ARTO IN CUI E’ PRESENTE UNA FISTOLA ARTERO-VENOSA PER DIALISI

Miti, Leggende, Cuiosità e Aneddoti

• la misura di gauge serviva e serve tuttora per dare una indicazione di misura dei fucili a canna liscia (ormai in disuso!) in relazione alle palle in piombo
• l’agocannula più grosso (<20G) non serve a nulla, se non ad aumentare i rischi di flebite, di rottura delle vene e di stravaso, sopratutto in ambito intraospedaliero…più grosso E’ PEGGIO
• l’agocannula un po’ più grosso può essere usato se prevedo che il Paziente dovrà utilizzare soluzioni di densità maggiore o avrà bisogno di terapia infusiva (es TAC con MDC)
• se devo comprimere per non fare uscire sangue…comprimo a monte dell’agocannula, NON SOPRA!
• vene del piede, della gamba o del collo in emergenza si possono reperire, si sostituiscono però nel più breve tempo possibile
• le prime operazioni di accesso vascolare periferico prevedevano l’uso della sala operatoria, l’apertura della cute, l’isolamento della vena con punti di sutura ed il successivo incanulamento con con aghi metallici rigidi e lunghi e circuiti in cauciù
• fino almeno a metà degli anni ’90 si disquisiva , in italia, se l’Infermiere potesse o meno reperire l’accesso venoso! (tuttora abbiamo figure come il “medico prelevatore”)
• il primo catetere della storia vede la nascita nell’antica siria e derviava da un condotto ricavato da una pianta, quello recente invece, da Benjamin Franklin nel 1752 per aiutare il fratello malato, ma lo stesso Franklin attribuisce a Francesco Roncelli-Pardino dal 1720, la creazione del device
• nel 1687 un editto della chiesa, ratificato anche in sede parlamentare, proibì trasfusioni tra uomo e animale (e viceversa)
• l’80% dei Pazienti che entrano in ospedale riceve una terapia endovenosa

Author P. Formentini

BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE

1) Centre for healthcare related infection surveillance and prevention & tubercolosis control. Guideline Peripheral intravenous catheter (PIVC). Department Health Queensland Government 2013

2) giaravina, congresso sibioc 2012 ( http://congresso2012.sibioc.it/dia/07NOV2012_11.40_Giavarina.pdf ) ; Risk of hemolysis in blood sampling from peripheral intravenous catheter: a literature review – Danielis M – PMID:25392029

3) Quesiti Clinico-Assistenziali – anno 5, n.10, 2014

4) CDC ATLANTA Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections. August, 2002

5) Regione Emilia Romagna AZIENDA OSPEDALIERA DI BOLOGNA Policlinico S. Orsola-Malpighi DIREZIONE DEL SERVIZIO INFERMIERISTICO CENTRO STUDI EVIDENCE BASED NURSING EVIDENCE-BASED NURSING E PRATICA CLINICA http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/SI10cvp.pdf

6) http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html

lo scrivente non ha alcun collegamento con le ditte citate o linkate; questo articolo è redatto a solo scopo consultivo e non rappresenta in alcun modo indicazione medico/infermieristica/terapeutica, per il quale si rimanda ai relativi professionisti ed ai servizi istituzionali.

( courtesy Mighty Nurse –  https://www.facebook.com/pages/Mighty-Nurse/227092644002528?fref=ts trad. amici del 118 P.F.)

qui tutto il materiale educativo e il corso on line (con certificazione) http://www.teleflex.com/en/usa/ezioeducation/index.html

Le 10 cose + 1 che non sai sulle Iniezioni Intra Muscolari

(tradotto e interpretato dal sottoscritto da un articolo di RN Kevin Pan http://www.mightynurse.com/9-facts-about-im-injections-you-may-not-know-stories/  – con qualche aggiunta del sottoscritto)

• Il sito in cui si fanno più spesso le IM è il deltoide: facilmente accessibile, sicuro, non necessita di spogliare il Paziente
• La classica “puntura nel sedere” (dorso gluteale) è il sito più pericoloso: il nervo sciatico e l’arteria gluteale superiore passano a pochi centimetri di distanza e, se colpiti, possono dare complicazioni dolorose, inoltre non vogliamo trasformare l’IM in una EV (ricordiamo la manovra di lasser, vero?)
• Il tessuto adiposo varia da persona a persona. In uno studio effettuato sulle iniezioni IM Infermieri e allievi Infermieri hanno colpito il musco il 5% delle volte nelle donne ed il 15% negli uomini…altri studi affermano una corretta pratica nel 50% per il raggiungimento del tessuto muscolare, non proprio ottimale…
• Gli Infermieri più anziani sbagliano più spesso, e scelgono spesso il dorso gluteo
• Altro sito sicuro è quello ventro gluteale, quello che si trova facendo una “V” verso l’ala ischiatica, ponendo il palmo sull’articolazione dell’anca (il traduttore del presente articolo fa presente che vi sono variabilità nelle dimensioni dei Pazienti e delle dimensioni delle mani dell’Infermiere). Vi sono poche innervazioni e lo strato di grasso è quasi al minimo

• Fino agli anni 60 tale pratica era riservata ai medici (lo scrivente fa presente che le endovene sono cominciate ad essere “per concessione” pratica dell’infermiere attorno agli anni 80)
• La tecnica “Z Track” è ottima, solo, non tirate troppo la pelle

http://medicalvideos.org/videos/5998/intramuscular-injection-using-z-track-method

• La manovra di lasser (aspirazione per vedere se vi è sangue e si è colpito un vaso) non è dannosa, ma nemmeno indispensabile! Non ha infatti grande attendibilità, fatela pure se ne siete abituati (molti protocolli la prevedono)
• Non fate velocemente le iniezioni, non ce n’è motivo! Si dice di praticare le iniezioni IM in almeno 10 secondi
• Il disinfettante NON è ad azione istantanea, peraltro, è altrettanto importante l’azione meccanica dell’atto (dall’alto verso il basso)
• MAI RE-INCAPUCCIARE L’AGO!!!

Altre 10 Cose che  (forse) non sai sulle Iniezioni IM

Visto che vi è piaciuto il primo, proseguiamo..

• I siti ove si possono fare le IM sono: dorso gluteale, antero gluteale, deltoide, esterno mediano della coscia (vasto laterale)
• Ogni sito supporta solo determinate quantità di soluzione farmaco, ma NON VI E’ UNA RACCOMANDAZIONE SPERIMENTALMENTE CERTA DI QUANTO FARMACO UN DISTRETTO PUO’ ASORBIRE, una fonte ad esempio cita questa tabella:
  • Dorso gluteale 5ml
  • Ventro gluteale 4 ml
  • Retto femorale 5 ml
  • Deltoide 1 – 2 ml

In ogni caso le dosi variano, in base alla persona, alla sua morfologia ed al suo rapporto massa grassa / tessuto muscolare

• Il Royal College of Paediatrics and Child Health (RCPCH) raccomanda di evitare il più possibile la terapia IM, e di evitare la sede dei glutei
• Le sedi preferite per vaccini e terapia IM nei bambini / Lattanti sono il deltoide, e la antero laterale della coscia Non iniettare in regioni che presentino infezioni / infiammazioni / ematomi / raccolte
• L’effetto del farmaco dipende dal tipo del farmaco, dal tipo di paziente, dalla sede dell’iniezione. In ogni caso non è mai immediato (almeno 30 / 40 minuti ci vogliono)
• Alcuni diluenti delle IM sono anestetici (es. lidocaina)
• E’ bene ruotare le sedi di iniezione
• Nei protocolli di base è prevista, quando si aspiri da un flacona (tappo in gomma), la ricostruzione con un ago e l’iniezione con un altro ago
• Le complicazioni delle IM sono tutt’altro che scontate e prevedono: ascessi, ematoma, lesione dei vasi o dei nervi periferici, formicolii / intorpidimenti, infezione, sanguinamenti, reazioni allergiche
• L’alcool non è un disinfettante; evitarlo

Bibliografia essenziale

• http://what-when-how.com/nursing/administration-of-injectable-medications-pharmacology-and-administration-of-medications-nursing-part-2/
• http://www.thinktag.it/system/files/7413/rev_ecceinf.pdf?1292164929
• http://infermieristicapediatrica.it/index.php?option=com_content&view=article&id=62:iniezione-intramuscolare-nel-bambino-quando-e-come&catid=4:tecniche&Itemid=12
• http://medicina.servizi1.univpm.it/sites/default/files/terapia%20iniettiva1_0.pdf

Il Collare Cervicale

P.Formentini RN

Quest’opera è distribuita con Licenza .
 Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale

IL PRESENTE ARTICOLO NON VUOLE E NON PUÒ’ SOSTITUIRSI AL CONSULTO DI PERSONALE MEDICO SPECIALIZZATO E A PERSONALE INFERMIERISTICO SPECIALIZZATO, MA E’ FATTO A SOLO SCOPO DIVULGATIVO. CONSULTARSI SEMPRE CON UN UN MEDICO; UN MEDICO ANESTESISTA-RIANIMATORE; UN INFERMIERE, PER LE RACCOMANDAZIONI DEL CASO

Chiariamo innanzi tutto cosa è:

il CC è un presidio medicale d’ausilio nel OSIZIONAMENTO del rachide cervicale rispetto alla testa e al resto del corpo.

adesso vedia cosa NON E’: .

• NON E’ uno strumento di “fissaggio/immobilizzazione” del capo
• NON E’ uno strumento per la stabilizzazione permanente e sicura del capo
• NON E’ uno strumento che si usa in maniera a sé stante
• NON E’ uno strumento che può applicare una sola persona
• NON E’ uno strumento privo di effetti collaterali
• NON E’ uno strumento che si può / deve usare sempre, comunque, dovunque, in presenza di traumi

So bene che alcune affermazioni qui sopra avranno fatto storcere il naso a più di una persona, ma tant’è. Come per altri argomenti (ad es. l’ossigeno terapia), la revisione della casistica e della letteratura propone, oltre a nuove soluzioni, anche nuovi quesiti e nuovi modi di procedere di fronte a problemi che si ritenevano risolti .

Tipologie di collare cervicale

I collari cervicali possono essere classificati in vari modi. Le grandi famiglie di distinzione sono in genere: collari cervicali morbidi e collari cervicali rigidi; altro sistema di classificazione può essere fatto in base al metodo di costruzione fra: collari monovalve e collari bi-valva; inoltre i collari possono essere regolabili o a misura singola; pediatrici o per adulti.

Una prima importante nota: i collari pediatrici ed i collari per adulti SONO DIVERSI. Le proporzioni tra occipite e resto del corpo ad esempio, ovvero due punti fondamentali su cui poggia il presidio, sono diversi; la stessa proporzione della testa intera rispetto al corpo ha valori diversi da quelli di un adulto. In generale ad ogni Paziente va applicato lo strumento delle giuste dimensioni e caratteristiche .

Ogni strumento è poi corredato da istruzioni per l’uso, quindi sui collari bi valva in alcuni casi troveremo necessario fissare la parte posteriore prima della anteriore, in altri modelli potrà essere vero l’esatto contrario.

Non esiste un collare migliore dell’altro in assoluto (tralasciando i collari morbidi che sono, in emergenza, abbastanza inutili). Esiste il compromesso più o meno utile alla casistica della zona, alla comodità di trasporto, alla facilità di apprendimento e applicazione da parte del personale e, non ultimo, dalla convenienza economica. Ancora una volta ricordo che è uno strumento di posizionamento, non di immobilizzazione, quindi uno strumento assolutamente TEMPORANEO.

Come si applica il collare cervicale

Bisogna sempre attenersi a quanto prescritto dal costruttore del presidio. le manovre sono diverse a seconda del modello scelto. esistono comunque delle procedure generale che andrebbero sempre rispettate.

1. valutare lo scenario (sicurezza)
2. approcciare il Paziente, immobilizzare il capo e spiegare cosa si sta facendo
3. valutare lo stato di coscienza
4. liberare il collo da vestiti, catenine, cravatte etc…
5. valutare sia visivamente che con palpazione se vi siano sfondamenti, ferite, modificazioni morfologiche importanti in qualunque punto del capo e del rachide, valutare se vi sia dolore (spontaneo o indotto), valutare se vi siano sanguinamenti o fuoriuscite di liquido (liquor) da orecchie e naso; valutare presenza di segno di beattle / procione; valutare la dinamica dell’accaduto, controllare la trachea, le vie respiratorie del Paziente e le pupille; valutare in toto il collo, il volto, la testa del Paziente
6. scegliere il collare correto (pediatrico o adulto) della giusta misura, o adeguare la misura del collare (se regolabile) alla morfologia del Paziente

A questo punto intervengono le singoli istruzioni del modello in uso.

dopo avere applicato il collare si posizionerà il Paziente su asse spinale / barella a cucchiaio / altri presidi per il trasporto verso l’ospedale di riferimento.

Mai da solo – inutilità pratica

Il collare cervicale è un presidio che, se scelto di applicare ad un Paziente, non deve MAI essere applicato da soli. Se SCEGLIAMO di applicare il collare infatti, avremo fatto diverse considerazioni: dinamica importante, fragilità del Paziente, energie in gioco elevate etc… tutte condizioni che presuppongono una certa cautela nel mobilizzare il Paziente e che ci conducono alla scelta di questo strumento. Se l’antefatto è vero dovremo allora premunirci di preservare al meglio la linearità del tratto del rachide cervicale e modificare il meno possibile questo tratto rispetto al resto della colonna. L’unico modo per essere tutelati è dunque svolgere la manovre di applicazione del collare in almeno due persone, di cui una dedicata all’immobilizzazione del capo e l’altra alla valutazione e alla applicazione dello strumento.

Conseguenze indispensabili

Proseguendo il ragionamento sopra detto: abbiamo fatto una serie di considerazioni che ci hanno spinto ad applicare un tipo di presidio che deve essere applicato in occasioni ben definite. SE abbiamo scelto di applicare il collare, ALLORA il Paziente necessita di essere stabilizzato e trasportato nella maniera più tutelata possibile. SE al Paziente è stato applicato uno strumento di posizionamento, la mossa successiva non potrà che essere il mantenimento della posizione per evitare traumatismi o danni secondari dovuti al trasporto. Gli strumenti che garantiscono l’immobilizzazione per il trasporto sono: asse spinale con cinture di fissaggio e fermacapo completo; materasso a depressione semirigido; barella a cucchiaio omolgata al trasporto e completa di fermacapo e cinture di fissaggio. l’applicazione del collare ESIGE di applicare anche gli strumenti seguenti.

Perchè non usare il collare cervicale in ogni caso

Fatto salvo che in ogni caso sospetto di traumatismo importante il collare cervicale è da applicare, consuderiamo anche che questo presidio potrebbe avere controindicazioni, e dar luogo ad effetrti indesiderati o avversi:

In letteratura son riportati casi di: aumento della pressione intracranica; ridotto afflusso ematico; ab ingestis; iperestensione del rachide cervicale da errata applicazione; scomodità e intolleranza al device;

Effetti avversi e controindicazioni all’uso del collare cervicale

alcuni studi riportano, fra gli effetti avversi dell’uso del collare cervicale:

aumento dello stato di agitazione, aumento della pressione intracranica (sopratutto in presenza di trauma spinale)-dovuto alla compressione del collo, ostacolata gestione delle vie aeree e ostacolata visione generale del collo, aumentato rischio di ab ingestis,

Quando si dovrebbe applicare il collare cervicale ? Una PROPOSTA

Il collare cervicale sarebbe indicato in tutti i casi in cui sospettiamo un trauma di colonna vertebrale, specie nel tratto cervicale (vertebre C1-C7). Le casistiche ed i meccanismi sono i più vari, citiamo:

• Iperestensione del capo – con dinamica di eccessivo movimento posteriore del capo / collo
• Iperflessione – dinamica di eccessivo movimento anteriore del capo / collo
• Compressione – con carico sull’asse verticale del capo
• Rotazione eccessiva del torso o del collo / capo
• Stress laterale eccessivo
• Distrazione – eccessiva trazione della colonna e delle corde nervose del collo

a questo bisogna aggiungere le dinamiche che suggeriscano comunque che si è dissipata una quantità di energia su di un singolo punto, superiore alle resistenze fisiologiche del tratto c1-c7 (es. trauma diretto sul tratto c1-c7);

In ogni caso sarebbe opportuno un uso TEMPORANEO del collare cevicale in tutti i movimenti di trasferimenti dal luogo del trauma alla barella di trasporto/trasferimento

altro caso cui fare molta attenzione è la ridotta resistenza del tratto c1-c7 es. pz con patologie del tessuto osseo di varia natura. Per questo motivo prefereisco sempre tener presente, più che del meccanismo o dell’energia pura, IL RAPPORTO FRA ENERGIA/MECCANISMO D’AZIONE /RESISTENZA FISIOLOGICA:

pare  abbastanza logico che un trauma di debole intensità, applicato ad un paziente con ridotte difese (es un grande anziano), e con un meccanismo traumatico contusivo/distorsivo, possa portare più conseguenze che lo stesso trauma capitato ad un giovane senza alcuna patologia e nel pieno delle sue forze.

Si potrebbe quasi configurare una tabella* di questo tipo , con un rapporto direttamente proporzionale fra le componenti “forza”, “dinamica” e “resistenza”. Da notare l’accento dato alla voce “resistenza” in quanto ritenuto il più importante, che assume quindi valori direttamente proporzionali, ma su una scala in successione numerica più ampia rispetto agli altri due. Aggiungerei 2 punti se si ritiene che il Paziente abbia assunto alcool o droghe (rischio di analgesia). Ovviamente questa proposta deve essere accuratamente valutata sul campo!

In questa PROPOSTA si presume un rischio di lesione al rachide cervicale, lieve per valori 3 e 4; moderato per valori 5,6,7; elevato per valori 8,9,10,11.

in sostanza, si potrebbe presumere che l’uso del collare cervicale potrebbe essere limitato nel primo caso; dubbio nel secondo; certo nel terzo.

Legenda esplicativa della tabella d’uso del collare cervicale

– forza in gioco: si intende l’energia in gioco presunta, intervenuta durante l’evento traumatico; energia bassa: es. incidente automobilistico auto-auto con velocità inferiori/uguali a 30 km/h; caduta da posizione eretta o da altezze < 1 m.; forza media: caduta da altezze >1m ma < 3 m, impatto auto-auto con velocità >30 km/h ma < 50 km/h; forze elevate: caduta da oltre 3 m; impatti auto-auto con velocità > 50 km/h – dinamica: dinamica più o meno importante di come si è svolto il trauma; dinamica non a rischio: caduta a terra da posizioni ortostatica con energia dissipata non in un unico punto ma su una vasta area del corpo; ; dinamica a medio rischio: sbalzato a meno di un metro di distanza dal mezzo, due o più fratture nello stesso segmento osseo; caduta a terra con energia dissipata in un unico punto (es. caduta con impatto su di un angolo di un gradino), impatto auto-auto con velocità >30km/h ma < 50km/h senza cinture o con solo airbag; dinamica ad alto rischio: sbalzati dall’auto/moto per oltre un metro, ferito grave/morto nello stesso mezzo, scaravoltamento del mezzo

– resistenze fisiologiche: elevate: pz >6 anni <50; non osteopatie; medie: pz >6aa >50 <70, lieve osteopatie, non crolli vertebrali osteopatie importanti; resistenze fisiologiche basse: età >70, presenza osteopatie. 

Alternative

Attualemente non vi sono alternative al collare cervicale, fatto salvo solamente l’imobilizzazione manuale.

Son stati proposti via via numerosi modelli di collari. tutti soffrono del difetto, che difetto non è – essendo presidio di posizionamento – di non immobilizzare completamente la testa rispetto al resto del corpo. gli ultimi modelli di collare cervicale prodotti, consentono una immobilizzazione maggiore sia in senso laterale che in senso frontale, per contro sono più complicati da gestire e soffrono in maniera più importante di limiti di visualizzazione dei reperi e dell’anatomia del Paziente e sono più difficili da applicare. Rimane valida l’alternativa, in caso di non possibile applicazione di collare cervicale, di immobilizzare manualmente il Paziente e di fissarlo in seguito su asse spinale con cuscini e cinghie.

Conclusioni

Pazienti con ridotte capacità fisiologiche di difesa e resistenza basse (es. anziani o Pz con patologie), dinamiche importanti con alte forze in gioco, suggeriscono l’uso di collare cervicale, anche in assenza di modificazioni morfologiche e/o dolorabilità del rachide; ricordiamo che alcuni studi hanno dimostrato che in pazienti perfettamente coscienti e con fratture del rachide, il dolore alla palpazione della colonna può mancare completamente (27% dei casi).

L’utilizzo del solo collare per stabilizzare il rachide cervicale è sostanzialmente inutile. Alcuni studi e meta analisi suggeriscono che il collare cervicale non sia indispensabile; si potrebbe pensare di utilizzare il collare solo dal punto di raccolta alla definitiva stabilizzazione su asse spinale con cinture di fissaggio e cuscini fermacapo.

se si sceglie di usare il collare cervicale E’ NECESSARIO E LOGICO  UTILIZZARE ANCHE GLI ALTRI PRESIDI DI IMMOBILIZZAZIONE per il trasporto.

Sarebbe utile riconsiderare protocolli di intervento e i protocolli di applicazione dei presidi di immobilizzazione considerando anche eventuali effetti collaterali e/o indesiderati

P.Formentini RN

Bibliografia essenziale

primo fra tutti il più recente e bell’articolo (2015) : Why EMS Should Limit the Use of Rigid Cervical Collars http://www.jems.com/articles/print/volume-40/issue-2/patient-care/why-ems-should-limit-use-rigid-cervical.html

ILCOR SPINAL MOTION RESTRICTRION POSTED FOLLOWING ILCOR MEETING TASK FORCE DISCUSSION ON 4 FEBRUARY, 2015

http://news.doccheck.com/it/blog/post/1432-uso-del-collare-cervicale-nei-traumi-nuovi-dubbi-sulluso-del-collare-cervicale-nei-traumi-lo-studio-norvegese/

Sundstrøm T, Asbjørnsen H, Habiba S, Sunde GA, Wester K. Prehospital use of cervical collars in trauma patients: a critical review. J Neurotrauma. 2014 Mar 15;31(6):531-40. doi: 10.1089/neu.2013.3094

Kim EG¹, Brown KM, Leonard JC, Jaffe DM, Olsen CS, Kuppermann N; C-Spine Study Group of the Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN).Variability of prehospital spinal immobilization in children at risk for cervical spine injury. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23528499

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