Chi Comanda qui ?

Salve a tutti. Una recente diatriba, col mio medico di auto medica, ha riacceso gli animi fra le due professioni.

Mettiamo alcuni “punti fermi”:

1) Non esiste una precisa indicazione di legge che determini chi debba guidare l’automedica, di nessun tipo. A livello locale possono essere date solo “indicazioni” di massima inerenti l’organizzazione interna del servizio / U.O.

Il codice della strada infine prescrive che chi guidi questo tipo di mezzo debba avere solamente 21 anni e nulla più (art. 115 e mod. del CdS)

2) Il medico è il più “alto in grado” ed è responsabile del processo medico – clinico decisionale

3) l’Infermiere è responsabile unico della assistenza Infermieristica, effettua diagnosi Infermieristiche e opera in ambito autonomo, collaborativo e subordinato

4) esiste una responsabilità, anche legale, “di team” (di equipe) che include tutte le persone, più o meno qualificate, all’interno del team di soccorso extraospedaliero

5) esiste altresì una responsabilità effettiva, diretta e personale per ciascun membro del team, di volta in volta determinata dal ruolo all’interno dell’organizzazione, dalla professionalità e anche, dalle competenze in possesso dei singoli.

fatte queste premesse: chi comanda? chi fa cosa?

In un ambito copsì specialistico e delicato, come l’emergenza extraospedaliera, appare scontato che si applichi un’organizzazione di lavoro di EQUIPE. In Italia, purtroppo, complici le leggi, le lobby varie ed altro ancora, questo accade nelle simulazioni dei vari corsi (non sempre) e molto meno nel lavoro quotidiano. Si aggiunga poi una organizzazione sanitaria a “macchia di leopardo” ed assolutamente difforme da regione a regione, ma anche da singole provincie o addirittura, fra aziende e la confusione è completa.

Andiamo avanti con la disamina:

La Responsabilità di Equipe

Si definisce attività in equipe, quella contraddistinta dalla partecipazione e collaborazione tra loro di più medici e sanitari, che interagiscono per il raggiungimento di un obiettivo comune ( RESPONSABILITA’ DEL MEDICO  Luca D’Apollo)

Il Principio di Divisione degli obblighi

E’ quello per cui ognuno deve ottemperare agli obblighi propri della disciplina e dei doveri di competenza. In realtà, stante le attuali competenze, complessità e avanzamenti tecnico-professionali (ed etici), tale principio appare molto meno importante rispetto ai tempi dei “mansionari”.

Il Principio di affidamento

La Cassazione, nel definire il suddetto principio, ha usato le seguenti espressioni :

– “principio secondo il quale ciascuno può contare sull’adempimento, da parte degli altri, dei doveri su di essi incombenti” (Cass. pen., Sez. IV, 26 gennaio 2005, n. 18568);

– “principio secondo il quale ogni consociato può confidare che ciascuno si comporti adottando le regole precauzionali normalmente riferibili al modello di agente proprio dell’attività che di volta in volta è in esame, ed ognuno deve evitare unicamente i pericoli scaturenti dalla propria condotta”; in altri termini, “significa semplicemente che di regola non si ha l’obbligo di impedire che realizzino comportamenti pericolosi terze persone altrettanto capaci di scelte responsabili” (Cass. pen., Sez. IV, 26 maggio 1999, n. 8006).

“Tale soluzione si fonda sul principio di autoresponsabilità, per cui ciascuno è tenuto a rispondere solo del proprio operato, che dovrà naturalmente essere improntato al rispetto delle regole di diligenza, prudenza e perizia, senza che il singolo sia gravato dell’obbligo di sorvegliare altresì l’operato altrui.” (Fabrizio Pregliasco – Direttore Sanitario Casa di Cura Ambrosiana, Cesano Boscone (Mi)

Dunque il principio di affidamento pare togliere responsabilità al singolo, anche in capo all’equipe, a favore delle singole competenze e responsabilità…non è proprio così, e la cosa è confermata sia da vari pronunciamenti di Corte di Cassazione che dalla Normativa vigente, in cui si evidenzia come vi siano numerosissime ed importanti deroghe al principio di affidamento sopra menzionato.

Le “competenze medie”

Nell’ambito di una eventuale ricerca di responsabilità, la misura in cui si determina la colpa / il dolo di un Professionista, sono le competenze medie richieste per il ruolo ricoperto, ovvero: se faccio l’Infermiere di auto medica, devo conoscere ed avere un patrimonio scientifico / clinico nella media di coloro che fanno la stessa Professione (altrimenti le responsabilità si allargano anche altrove) e per le quali possa essere poi tacciato di negligenza/imperizia/imprudenza con o senza dolo, o omissione, o comunque di qualsiasi comportamento che possa danneggiare il Paziente con la mia azione (o la mia NON azione).

Fatta questa premessa è doveroso ricordare che ogni Professionista risponderà quindi per le competenze medie in suo possesso (o, nel caso di corsi abilitanti, anche delle competenze specialistiche singole).

Tutti i Professionisti Sanitari sono Costituzionalmente GARANTI della salute dei loro Pazienti (artt 2 e 32 della Costituzione) e l’obbligo di protezione sussiste per tutta la durata del servizio / turno (fino all’affidamento del Paziente a Struttura o U.O. diversa). L’attività di “Equipe”, molto comune nell’emergenza extraospedaliera, trova la sua espressione nell’intervento congiunto di vari Professionisti (medici, Infermieri, Specialisti) ed anche non Professionisti (volontari etc…)

Chi fa cosa

nell’ordine di responsabilità e nel caso di comparsa contemporanea delle varie figure, in ambito extra ospedaliero, ecco la gerarchia individuata dalla normativa:

1) Anestesista / Rianimatore

2) Medico

3) Infermiere

4) Operatore Tecnico

5) Volontario formato

MA…

Nel nostro mestiere non si arriva quasi mai assieme…in questo caso i primi a giungere iniziano a fare e sono responsabili di ciò che fanno per le competenze in loro possesso INCLUSO IL FATTO DI DOVER ATTIVARE RISORSE AGGIUNTIVE (es. l’attivazione dell’ AUTO MEDICA O ELICOTTERO).

Ciascun sanitario, quando opera con altri sanitari, inoltre, non solo è responsabile di quanto di sua competenza, delle sue mansioni etc…, ma in equipe diviene una garanzia di corretto comportamento degli altri componenti (in base ovviamente al suo livello di competenza professionale). Da qui una importante deroga al principio di affidamento sopra detto.

Facciamo degli esempi ?

1) Arriviamo con un ambulanza con Infermiere e Operatore Tecnico del Soccorso (per me non sono autisti, ma personale specializzato), sul luogo di un evento traumatico in strada. L’infermiere inizia a prestare Soccorso assieme all’Operatore, seguendo peraltro linee guida internazionali validate. Ad un certo momento l’Infermiere si accorge che non riesce a far fronte alla problematica e fa attivare auto medica ed elicottero.

A) Dal momento dell’arrivo l’Infermiere è Leader e responsabileper tutto ciò che concerne l’Assistenza Infermieristica e il Soccorso con le relative tecniche codificate; è inoltre responsabile per l’attivazione dei mezzi avanzati. L’operatore Tecnico, se conosce le tecniche di base del soccorso, può suggerire / rifiutarsi di fare azioni attinenti al suo grado di preparazione ed a ciò che quelle azioni conseguono (es. può rifiutarsi di eseguire un massaggio cardiaco a paziente cosciente-per estremizzare-) e può certamente essere responsabile di tutto il capitolo “sicurezza”.

2) Arriva in primis l’auto medica

B) il responsabile diviene il medico e, quanto si è detto prima per l’Operatore Tecnico vale ora anche per l’Infermiere che ad es. può rifiutarsi -sempre estremizzando il concetto- di trasportare il paziente che ha subito un grave trauma, senza assicurare lo stesso ad un sistema tipo “asse spinale”, poichè le conoscenze del professionista Infermiere sono sufficenti ed idonee a comportarsi di conseguenza.

3) Giunge l’elicottero con anestesista rianimatore a bordo

C) il responsabile è ora quest’ultimo e la catena si allunga. ovviamente anche il medico ha delle competenze e può utilizzare queste se il responsabile desse ordini completamente al di fuori o incongruenti con le buone norme della attività clinica richiesta in quel momento.

Il tema come vedete, nell’attività di tutti i giorni è spinoso, ma si presenta sempre con maggior frequenza, vuoi per la crescita professionale delle figure Infermieristiche e dei protocolli di soccorso pre ospedaliero, vuoi perchè la legislazione, nel mondo sanitario è quanto mai chiamata in causa.

vi lascio con altri esempi analizzati dalla corte costituzionale

saluti

Paolo F.

Cassazione n. 44830/2012 –

Il capo-équipe, il direttore di reparto, il secondo chirurgo e l’anestesista rispondono della morte di un paziente, avvenuto nella fase post-operatoria, per non aver adeguatamente organizzato misure adeguate per fronteggiare eventuali rischi respiratori.
“In presenza di un rischio grave, evidente e macroscopico, afferente le competenze professionali proprie di ciascun medico, rispondono tutti i componenti dell’equipe, a prescindere dalle specifiche competenze di ognuno”.

Fonte: La responsabilità dell’equipe medica
(www.StudioCataldi.it)

Cassazione penale , sez. IV, sentenza 09.06.2011 n° 23298

In materia di colpa professionale di equipe, ogni sanitario è responsabile non solo del rispetto delle regole di diligenza e perizia connesse alle specifiche ed effettive mansioni svolte, ma deve anche conoscere e valutare le attività degli altri componenti dell’equipe, in modo da porre rimedio ad eventuali errori posti in essere da altri, purché siano evidenti per un professionista medio, giacché le varie operazioni effettuate convergono verso un unico risultato finale.

Di conseguenza, il sanitario, in virtù della posizione di garanzia assunta nei confronti del paziente, è chiamato a rispondere anche delle attività del personale infermieristico cui delega o affida l’esecuzione di attività materiali, strumentali all’esecuzione dell’intervento (fattispecie relativa all’omessa rimozione di una garza a seguito dell’intervento). (1)

(*) Riferimenti normativi: art. 590 c.p.
(1) In senso conforme si veda Cass. Pen., sentenza 6 aprile 2005, n. 22579.

(Fonte: Massimario.it – 33/2011. Cfr. nota su Altalex Mese – Schede di Giurisprudenza)

Cass. pen. Sez. IV, 02-03-2004, n. 24036

“In tema di colpa professionale, nel caso di “equipes” chirurgiche e, più in generale, in quello in cui ci si trovi di fronte ad ipotesi di cooperazione multidisciplinare nell’attività medico-chirurgica, sia pure svolta non contestualmente, ogni sanitario, oltre che al rispetto dei canoni di diligenza e prudenza connessi alle specifiche mansioni svolte, è tenuto ad osservare gli obblighi ad ognuno derivanti dalla convergenza di tutte le attività verso il fine comune ed unico. Ne consegue che ogni sanitario non può esimersi dal conoscere e valutare l’attività precedente o contestuale svolta da altro collega, sia pure specialista in altra disciplina, e dal controllarne la correttezza, se del caso ponendo rimedio o facendo in modo che si ponga opportunamente rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali e, come tali, rilevabili ed emendabili con l’ausilio delle comuni conoscenze scientifiche del professionista medio”. (Cass. pen. Sez. IV, 02-03-2004, n. 24036) – See more at: http://www.laprevidenza.it/notizie/leggi-e-normative/responsabilita-medica-d-equipe-errore-evidente-e-principio-di-affidamento-cassazione-sez-iv-penale-sentenza-12072006-n-33619#sthash.y9o1EWXu.dpuf

sentenza nr. 36229/14

“in definitiva, sia con riguardo alla posizione del chirurgo che della infermiera, va necessariamente rimarcato che il controllo di cui si discute è mirato a fronteggiare un tipico, ricorrente e grave rischio operatorio: quello di lasciare nel corpo del paziente oggetti estranei. Esso è conseguentemente affidato all’intera equipe, proprio per evitare che la pluralità dei difficili compiti a ciascuno demandati, le imprevedibili contingenze di un’attività intrinsecamente complessa come quella chirurgica, la stanchezza o la trascuratezza dei singoli, o altre circostanze possano comunque condurre ad un errore che ha conseguenze sempre gravi. Si richiede, dunque, l’attivo coinvolgimento di tutti i soggetti che intervengono nell’atto operatorio. Essi devono attivamente partecipare alla verifica. In conseguenza, non è prevista né sarebbe giustificabile razionalmente la delega delle proprie incombenze agli altri operatori, poiché ciò vulnererebbe il carattere plurale, integrato del controllo che ne accresce l’affidabilità”. La Corte di Cassazione ha rilevato in particolare che “per ciò che riguarda la posizione del chirurgo l’obbligo di controllo non può ritenersi soddisfatto con il semplice affidamento di essa ad una infermiera, senza interessarsi al suo esito, come ritenuto dall’imputato. La verifica, infatti, implica un controllo attivo che va compiuto interpellando personalmente il personale incaricato e chiedendo i dati numerici dei diversi conteggi; cosa che pacificamente non è stata fatta”

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