Vademecum edizione 2017, è arrivato!

Con molta felicità, e molto impegno, sono veramente orgoglioso di presentarvi il VADEMECUM DI EMERGENZA edizione 2017. un “breviario” da tenere sullo smartphone, da stampare, da rileggere di tanto in tanto. Le nozioni, per chi fa questo lavoro, sono veramente molte ed ogni tanto avere sotto mano un piccolo aiuto può servire, così come serve al sottoscritto studiare e ripassare continuamente, in parte per fare questo libercolo, in parte (sopratutto) per cercare di non scordare le cose importanti, sopratutto nell’ambito dell’emergenza / urgenza.
Il testo è liberamente scaricabile e distribuibile, ma se volete potreste acquistare la versione “supporter” su amazon (he no…non sono diventato ricco con questo 😉 )grazie a tutti per il supporto, per i consigli, per le critiche e le correzioni e grazie alle persone con cui lavoro quotidianamente in ospedale.

P.F.

puoi scaricare il VADEMECUM ed. 2017 QUI

puoi acquistare la versione “supporter” su Amazon QUI (a ben 2.99€!)

 

L’intossicazione da Cocaina

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Quest’opera è distribuita con Licenza Creative Commons Attribuzione 4.0 Internazionale.

La cocaina è una delle droghe attualmente più "di moda" ed usate. Sarà per il suo considerato "basso rischio", sarà per la sua fama di "non creare dipendenza" o per il detto che "non fa danni" e tutto sommato è considerata una delle droghe ricreative d'eccellenza, ma, come vedremo, l'assunzione (e l'intossicazione) da cocaina sono tutt'altro scevri da pericoli. La cocaina è un alcaloide derivato dalla pasta estratta dalle foglie di coca. storicamente era nota per i suoi effetti anoressizzanti e di eliminazione del senso di fatica. la si può trovare in forma di polvere idrosolubile o come cristalli di "crack" da scaldare in pipe e da fumare. La coca conosce diverse vie di assunzione: intranasale; per inalazione tramite spinelli / pipa di crack; via endovenosa, disciolta in acqua. Frequenti anche i casi di mix con alcool o altre droghe (eroina / metamfetamine) che rendono il lavoro in emergenza decisamente impegnativo! Tipicamente la farmacodinamica della cocaina (pura) si esplica atttraverso l'inibizione della riassunzione di noradrenalina, serotonina,dopamina, lasciando così una quantità molto più elevata di neurotrasmettitori liberi. 

Sfatiamo alcuni miti

NON è vero che non esiste la dipendenza da coca

Esiste eccome! data l’influenza che la sostanza dà ai centri del piacere nel sistema limbico, si instaura un potentissimo desiderio di ripetizione dell’esperienza (craving), non sono rari infatti i casi di dosi ripetute e di fase “down” dopo l’assunzione, fase accompagnata da profonda depressione, irritabilità, disforia, deliri, attacchi di panico, stati psicotici transitori. Uno degli ostacoli alla ripetizione dell’esperienza potrebbe essere dato proprio dal costo della sostanza, più che dalla mancanza di voglia di ripetere l’esperienza.

NON è vero che non esistono danni fisici da assunzione di coca

Esistono eccome! in maniera diretta ed indiretta:

  • a livello vascolare si realizza infatti un potente vasospasmo con relativa diminuzione di apporto di ossigeno ai tessuto ed un importante picco ipertensivo parossistico e di conseguenza un aumentata richiesta di O2; vi è un aumento della aggregazione piastrinica ed un danno tissutale, sia immunomediato che diretto. Gli effetti a livello vascolare si estendono a tutti i distretti, per cui possono presentarsi quadri di infarti intestinali, ictus ischemici o emorragici; danni diretti ai vasi e nelle sedi di iniezione (talvolta addirittura le arterie!) etc…
  • a livello cardiaco il vasospasmo può realizzare un danno diretto sul cuore per diminuzione di apporto di ossigeno da parte delle coronarie; può comparire una importante tachiaritmia o aritmie, anche mortali a causa dell’effetto del blocco dei canali del sodio da parte della cocaina;
  • a livello neurologico: delirium, edema cerebrale; convulsioni; agitazione; ideazione paranoide / omicida
  • a livello respiratorio: broncospasmo importante; edema polmonare
  • infine possono presentarsi quadri di: dissecazione aortica, insufficenza renale acuta.

la sintomatologia, inoltre, varia anche in base alle sostanze assunte (l’80% ha questa abitudine!) con la cocaina, solitamente: tabacco, alcool, eroina (speedball), mdma, marjuana etc…
Una delle più citate statistiche  (statunitense) afferma che la presentazione in pronto soccorso vede come prevalente  il dolore toracico, seguito da ansia, dispnea, tachicardia, vertigine e cefalea.

In strada

però, sapete bene che le presentazioni del caso spesso e volentieri escono dal “seminato” e quella che poteva sembrare una postilla “la concomitanza con altre droghe”, è uno dei fattori più inficianti e complicati del trattamento extraospedaliero.
Bisognerà quindi, assieme al mai sopito A+B+C cercare di sapere quante più notizie possibili circa:

  • la dose assunta: una? due? tre? di più?
  • cosa ha assunto assieme alla coca? eroina? marjuana? alcool? altre droghe?
  • la modalità di assunzione: sniffata? bevuta? fumata? endovena? in arteria? dove? (inguine/unghie/piedi/altro?)
  • effettuare un corretto “seak & treat” secondo i protocolli ALS

SICUREZZA

La presentazione con elevati livelli di ansia / agitazione / ideazione paranoide/omicida è tutt’altro che rara. Assieme al fatto che tossicodipendenti di vecchia data potrebbero presumibilmente avere anche una comorbilità infettiva, ricordiamoci di lavorare ed assitere SEMPRE in sicurezza.

Sintomatologia

A livello fisico, compaiono:

  • dilatazione delle pupille (comune ad altre sostanze)
  • senso di agitazione
  • tremori
  • tachicardia
  • ipertensione
  • loquacità
  • tensione muscolare
  • innalzamento della temperatura corporea
  • aumento del battito cardiaco e della pressione sanguigna

A livello psicologico:

  • euforia
  • psicosi
  • depressione
  • nervosismo
  • aggressività
  • megalomania
  • pensieri incoerenti
  • allucinazioni
  • manie di persecuzione
  • fobie
  • paranoie
  • ideazioni suicidarie

Assessment + ABCdecortica-decerebra

il Paziente potrebbe presentarsi anche dopo un evento traumatico e/o in condizioni di glasgow 3 (o poco più), quindi partiamo sempre dal classico: valutazione, eventuale immobilizzazione  ed ABC effettuando via via tutte le manovre necessarie al caso.

pattern

nel danno cerebrale può comparire il respiro di biot, con pause d’apnea di 10/12 sec.


L’utilizzo di ausilii quali cannule rino faringee, può essere di aiuto (evitare la guedel se non GCS STABILMENTE = 3); particolare attenzione sarà dovuta al reperiment
o di un accesso venoso, in questi Pazienti sempre abbastanza difficoltoso, vuoi per la vasocostrizione, vuoi per un patrimonio venoso troppo abusato. il ricorso all’introduzione di liquidi e farmaci in via intraossea è un’ottima opzione.
Sempre utile il controllo del sito di iniezione (e dei vestiti), vuoi per verificare un accidentale iniezione in via arteriosa (solitamente in inguine / lato del collo) vuoi per controllare che non vi siano aghi vaganti.
Come detto, la maggior parte dei Pazienti giunge in Pronto Soccorso con dolore toracico, tachiaritmie/aritmie, ansia/agitazione; evitiamo giudizi etici / morali e trattiamo il dolore toracico come…un dolore toracico! le linee guida AHA consigliano di partire con benzodiazepine EV: da un lato diminuiscono l’ipertono adrenergico, dall’altro sedano il Paziente e lo rendono maggiormente compliante…sempre l’AHA con
siglia come farmaco di seconda scelta, nel caso di dolore toracico e fatte le valutazioni del caso, il nitroderivato; come antiaritmico il SODIO BICARBONATO ev (NaHCO3). Sempre dalle linee guida AHA si SCONSIGLIA l’uso di antiaggreganti/anticoagulanti/antitrombotici (rischio emorragico); B-bloccanti;  Lidocaina.
Non sottovalutare sintomi come un dolore addominale intenso … come detto la sostanza agisce a livello vascolare quindi non sono rari i casi di infarto intestinale, così come la perforazione intestinale, la necrosi epatica o la perforazione gastrica. Anche a livello periferico trombosi arteriose / venose non sono infrequenti.
Attenzione a segni di decerebrazione / decorticazione e a respiro di biot…tutti indicativi di sofferenza cerebrale acuta (80% dei tossicodipendenti hanno prevalenza di ictus emorragico)

Mix

Abbiamo accennato alla pratica, abbastanza comune, del mix con altre sostanze. Comunemente le più frequenti sono tabacco, alcool, eroina / mix con altre sostanze. Questo complica ulteriormente le cose, poichè la sintomatologia assume caratteri sempre più atipici.

Coca + eroina (speedball)

Lo speedball è uno dei mix classici, mescola eroina e cocaina assieme, in pratica un eccitante ed un tranquillante insieme. Chi li ha provati afferma che arriva prima l’uno e dopo poco l’altra sostanza, prolungando l’effetto…ovviamente dal nostro punto di vista non possiamo sapere il dosaggio dei due componenti, tantomeno la purezza delle “dosi”. Possiamo però avere un approccio terapeutico che includa, oltre al necessario supporto ABC, l’uso di naloxone e bonzodiazepine, anzi, se i parametri lo consentono ancor meglio partire dalle benzodiazepine e successivamente ricorrere al naloxone, questo per evitare reazioni dovute al solo spiazzamento dell’eroina e al “down” da coca. Da fare attenzione è il fatto che le sostanze, quando combinate, possono nascondere l’overdose da eroina ed la relativa apnea.

Coca + Alcool

Altro classico. l’acool in associazione con la cocaina produce cocaetilene, un metabolita intermedio che ha la proprietà di inibire per più tempo il reuptake dopaminergico e, in misura minore rispetto alla coca pura, quello serotoninergico. il risultato è un effetto di più lunga durata (> dopamina < serotonina), ma anche una maggiore aggressività, una più marcata psicosi ed euforia.

Coca + Anabolizzanti

il mix da palestra! aumento parossistico dell’aggressività, pericolosi effetti cardiovascolari, decisamente più importanti rispetto alla sola assunzione di cocaina

Coca + marjuana

aumento della disponibilità della cocaina dovuto alla aumentata vasodilatazione delle mucose da parte della marjuana, quindi aumento della dose biodisponibile di cocaina nel sangue

Coca + mdma

potenziamento degli effetti di entrambi gli stimolanti. potenti effetti allucinatori, di aggresssività, psicotici. importanti effetti cardiovascolari.

Coca + atropina

Potenziamento dell’effetto della cocaina con importanti effetti cardiovascolari; rischio di morte per aritmie maligne.

CONSIDERAZIONI PERSONALI DI STRADA

Dal mio modesto punto di vista, sull’asfalto, vedo sempre più coca assunta come “normale abitudine” ad età sempre più basse. si sta affermando un modello culturale per cui la “bamba” non fa male ed è accettata a livello sociale. La facilità di assunzione, anche attraverso lo spinello, rendono facile la prova anche ai più giovani. Purtroppo gli effetti ci sono e la sostanza, oltre ad essere sempre più presente, comincia ad essere ancor più cara e son sempre più i mix con eroina e altro. dal mio piccolo punto di vista posso pensare che un mix, oltre ad avere un effetto “esotico”, possa avere anche un costo inferiore. Penso che a breve torneranno in auge tante consuetudini -e droghe- che pensavamo scomparse, proprio per mere leggi di mercato.
fonti:
Cocaine and the critical care challenge Christina M. Shanti, MD; Charles E. Lucas, MD, FCCM
Crit Care Med 2003 Vol. 31, No. 6

P.F. RN 

webografia

www.cesda.net/wp-content/uploads/2012/03/Intervento-diapositive-Magnoni.pdf

Fai clic per accedere a 5.2%20Cocaina.pdf

http://www.drugsoff.it/
http://it.discussioni.droghe.narkive.com/
http://www.sostanze.info/


altre fonti

  1. Dipartimento Politiche Antidroga, Presidenza del Consiglio dei Ministri, Relazione annuale al Parlamento sullo stato delle Tossicodipendenze in Italia, 2008
  2. Progetto Emerging Trends – Istituto Superiore di Sanità
  3. Hardman, J.G., L.E. Limbird, P.B. Molinoff, R.W. Ruddon, A.G. Goodman (eds.). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 9th ed. New York, NY: McGraw-Hill, 1996
  4. Ellenhorn, M.J., S. Schonwald, G. Ordog, J. Wasserberger. Ellenhorn’s Medical Toxicology: Diagnosis and Treatment of Human Poisoning. 2nd ed. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1997

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I’Intossicazione da metanfetamine

INTOSSICAZIONE DA METANFETAMINE

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

Trad. P.Formentini RN

 

Definizione:

L’intossicazione acuta da metanfetamine (detta anche “meth”) è caratterizzata da un insieme di sintomi con una clinica predominante di effetti di tipo simpaticomimetico

 

Background

 

  • le anfetamine (di cui le metanfetamine sono dei derivati) sono la seconda più comune  causa di abuso di droga al mondo dopo la marjuana
  • le metanfetamine possono essere usate nel trattamento della ADHD, dell’obesità,della narcolessia, ma la maggior parte dei casi di sovradosaggio è data dall’ intossicazione da prodotti illegali.
  • la dose tipica “di strada” di metanfetamine varia da 0.1 a 0.3 grammi, a seconda della concentrazione, via di somministrazione, risposta del paziente
  • “crystal meth” (ICE) è la forma cristallina che si ritiene essere meno soggetta a “tagli” ed alterazioni con altre sostanze…la forma più pura
  • una overdose si mostra quando iniziano a verificarsi effetti avversi da uso di questa sostanza

 

Fisiopatologia

 

l’eziologia degli effetti della metanfetamina è complessa ma nasce dal rilascio di dopamina, norepinefrina e serotonina da parte dei terminali presinaptici

 

recettore regola le funzioni effetto sotto meth
norepinefrina stimolazione del sistema nervoso simpatico incremento della prontezza di riflessi/risposta a stimoli di pericolo; funzione inotropa +; vasocostrizione
serotonina stato d’animo; memoria; regolazione della temperatura; sonno; dolore effetto allucinogeno / maggiore facilità alle  illusioni
dopamina ricompensa; motivazione; esperienza di piacere / soddisfazione; funzioni motorie dipendenza dalla sostanza; ricerca compulsiva della sostanza; movimenti stereotipati: sintomi psichiatrici

(Rusyniak 2011, Hoffman 2015, Boyer 2015)

 

Tipo di assunzione

Modo di assunzione Inizio dell’effetto Picco plasmatico Emivita
inalazione di fumo / iniezione secondi 30 minuti 10/34 ore
sniffata 5 minuti 1.5 ore idem
mangiata 20 minuti 2 – 3 ore idem

(Chomchai 2015, Meredith 2015)

 

Segni e Sintomi

 

  • agitazione psicomotoria
    • dovuto principalmente agli effetti dopaminergici e serotoninergici
    • componente motoria
      • varia dallo spasmo muscolare grave alla semplice irrequietezza ed è probabilmente la maggiore causa dell’ ipertermia
      • midriasi – da stimolazione del sistema nervoso simpatico
    • Componente Psichiatrica
      • allucinazioni
      • stato d’ansia
    • Le metanfetamine sono deboli IMAO. I pazienti possono presentare sia una sindrome da intossicazione da metanfetamine che una sindrome serotoninergica
  • Ipertermia
    • prima causa di morbilità / mortalità
    • causata dalla produzione di calore dovuta all’azione degli spasmi muscolari, dall’ agitazione psicomotoria ed in misura minore dalla stimolazione serotoninergica del SNC
  • Effetti cardiovascolari
    • a causa principalmente della stimolazione adrenergica
    • effetti comuni:
      • ipertensione
      • disritmie: dalla tachicardia (comune) alla fibrillazione ventricolare
    • effetti più rari
      • IMA / Ischemia miocardica
      • dissezione aortica
      • ARDS
  • Complicazioni ostetrico-ginecologiche comprendenti distacco della placenta e morte fetale
  • coliti di origine ischemica

 

Interventi

 

  • Misure di supporto iniziale ed indispensabili (A, B, C)

 

    • sequenza rapida di intubazione SENZA USO DI SUCCINILCOLINA poiché questi pazienti potrebbero avere una iperpotassiemia a causa della compromissione della funzionalità renale a causa dell’effetto della rabdomiolisi
    • attenzione particolare allo stato cardiocircolatorio. negli stadi iniziali dell’intossicazione i pazienti hanno spesso ipertensione e tachicardia, tuttavia, come spesso accade, la situazione evolve rapidamente in un collasso circolatorio senza alcun preavviso.

 

  • Ipertermia

 

    • una ipertermia severa, in questi pazienti, non deve MAI essere sottovalutata, ma deve essere rapidamente trattata, prima che metta a rischio la vita del paziente
    • metodi drastici per abbassare la temperatura comprendono il raffreddamento esterno con immersione in vasca di acqua fredda e ghiaccio
    • benzodiazepine
      • alleviano l’agitazione psicomotoria
      • devono essere usate come trattamento primario nella ipertermia lieve

 

  • Disritmie

 

    • tachicardia sinusale
      • la più comune forma di disritmia
      • il trattamento di prima linea prevede l’uso di benzodiazepine
    • altre disritmie come TV, FA, possono essere trattate secondo i protocolli ACLS

 

  • Agitazione psicomotoria

 

    • dosi crescenti di BDZ possono essere usate per sedare l’agitazione psicomotoria
    • con intossicazione da lieve a moderata
      • lorazepam 1-2 mg EV
      • diazepam 5-10 mg EV
    • con intossicazione da moderata a severa
      • lorazepam 2 – 4 mg EV
      • diazepam 10 – 20 mg EV
    • le dosi di BDZ possono essere ripetute quanto necessarie fino a sedare l’agitazione. il tempo che intercorre fra le somministrazioni dipende dall’agente usato.

 

  • Considera la il lavaggio intestinale a scopo decontaminante

 

    • l’ingestione per os di 50 grammi di carbone attivo – se lo stato mentale lo consente e se non vi sono altre controindicazioni- ad 1-2 ore dall’ingestione delle sostanze tossiche, è indicata
    • Considera anche l’effettuazione di un clistere ad alta pressione di tipo irrigativo (informarsi tramite il CAV) Thanacoody 2015

 

PORTATI A CASA QUESTE COSE…

  • PER LA MAGGIOR PARTE DEI PAZIENTI L’ASSISTENZA DI SUPPORTO DI BASE, IL CONTROLLO E LE BENZODIAZEPINE, SONO PIÙ’ CHE SUFFICIENTI

 

  • L’IPERTERMIA DA AGITAZIONE PSICOMOTORIA E’ LA PRINCIPALE CAUSA DI MORTE E/O DISABILITÀ’ PERMANENTE. UN TRATTAMENTO AGGRESSIVO , VOLTO A RAFFREDDARE IL PAZIENTE, UN CONTROLLO ACCURATO AL RISCHIO DI RABDOMIOLISI ED ALLA FUNZIONALITÀ’ RENALE; UN TRATTAMENTO ADEGUATO CON FLUIDOTERAPIA SONO SPESSO EFFICACI E RISOLUTIVI

by Jacob Avila, MD

articolo originale http://coreem.net/core/methamphetamine-intoxication/

 

Trad. P.Formentini RN

 

Tabella riassuntiva (P.F.)

 

Effetti della Metanfetamina Interventi
Agitazione psicomotoria Midriasi, irrequietezza, spasmi muscolari ABC

In caso di SRI NON usare succinilcolina (rischio di Iperpotassiemia da rabdomiolisi)

Sintomi psichiatrici Allucinazioni, stato d’ansia elevato Benzodiazepine

Lorazepam da 1-2  a a 2-4 mg EV

Diazepam da 5 – 10 mg EV a 10 – 20 mg EV

RIPETIBILI

Ipertermia Temperatura elevata prima causa di mortalità Applicare infusioni fredde (non ghiacciate) e raffreddare il paziente con ghiaccio (anche bagno ghiacciato in caso di ipertermia severa)
Effetti cardiovascolari Ipertensione, disritmie: FA, TS, TV Protocolli ACLS
Evoluzione rapida verso il collasso circolatorio e l’ipotensione marcata
IMA, dissezione aortica, ARDS
Effetti ostetrici – ginecologici Distacco di placenta – morte fetale ABC; osservare le perdite; conservare ogni materiale uscito dal corpo; posizione laterale sinistra della puerpera
Effetti sul sistema gastrointestinale Coliti di origine ischemica
Considera anche il lavaggio con clistere irrigativo (informarsi tramite il CAV) e l’ingestione per os di 50 gr di carbone attivo (se non vi sono controindicazioni) se vi è stata ingestione della sostanza entro 1-2 ore

 

Infermieri VS Medici nel trasporto intraospedaliero critico. uno studio randomizzato di non inferiorità [delle prestazioni]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

nei pazienti critici che richiedono un trasporto interospedaliero l’infermiere [led] (http://encyclopedia.thefreedictionary.com/Nurse-led+clinic) – è più o meno efficace rispetto ad un medico ?

Progetto dello studio

– studio effettuato senza preconcetti di inferiorità infermieri VS medici

– studio effettuato con metodo prospettico , randomizzato, “open-label”, effettuato secondo il PROBE – design ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1366259)

– la randomizzazione “web-based” è stata effettuata con blocchi permutati di dimensione variabile, stratificati per distanza inter ospedaliera

– anonimato dello studio, nell’ospedale di partenza, durante il periodo di stabilizzazione

– anonimato sin dalla valutazione delle condizioni di salute di partenza assunte dagli apparecchi per determinare eventi precipitanti

– pazienti consecutivi

– 274 pazienti richiesti per portare lo studio ad un 80% di validità ed avere un margine di  non inferiorità dello 0.03%

– Z test unilaterale usato per una significatività almeno allo 0.05 (http://medical-dictionary.thefreedictionary.com/z+test)

– non inferiorità significativa se il limite superiore bilaterale era al 90% . Intervallo di confidenza per intergruppo inferiore al margine di non inferiorità del 3%

Ambiente

Academic Medical Centre in Olanda

Dati assunti fra gennaio 2006 e marzo 2008

Popolazione

criteri di inclusione: pazienti in ventilazione meccanica; adulti; pz in terapia intensiva trasportati da una unità mobile di “critical care”

criteri di ESCLUSIONE: severa ipossia (p/F ratio <100 con 15 cm H2O PEEP – http://lifeinthefastlane.com/ccc/pao2fio2-ratio/): instabilità emodinamica (pressione differenziale < 60 nonostante terapia con vasopressori e terapia con infusione di liquidi EV); post arresto cardiaco, richiesta di trasporto immediato

  • 618 pazienti valutati per l’ammissibilità per la ricerca con 298 pazienti analizzati dopo interruzione per esclusione, dati insufficienti, trasporti di emergenza o trasporti annullati.
  • entrambi i gruppi son stati confrontati similmente, confrontando il gruppo di intervento (infermieri) con quello di .controllo (medici)
  • APACHE II score 19 VS 18
  • tempo di trasporto medio 66 min. VS 65 min

Interventi

Trasporto interospedaliero urgente da parte di infermiere 147 casi

  • un team dedicato al trasporto urgente formato da infermieri specializzati in terapia intensiva (con almeno due anni di esperienza in reparti di terapia intensiva) accompagnati da paramedici con almeno 5 anni di esperienza in emergenza pre ospedaliera e ACLS con inclusa licenza ad intubazione endotracheale
  • Accompagnamento da parte di medico di terapia intensiva per ogni trasporto, durante lo studio, per sicurezza, ma medico NON presente all’interno del mezzo
  • 12 pazienti ricontrollati dopo la randomizzazione a causa di necessità cliniche sopravvenute prima del trasporto

Gruppo di Controllo

Medico per trasporto interospedaliero -151 pazienti

  • il team di trasporto includeva un medico di terapia intensiva certificato (dell’european board certified intensivist / anesthesiologist o senior anesthesiologist ,di ruolo con almeno 6 mesi di esperienza in terapia intensiva, con Infermiere e paramedico
  • Per entrambi i gruppi, sia quello di intervento che quello di controllo medico e infermiere erano diplomati nel medesimo centro di specializzazione entrambi
  • medico e infermiere, avevano completato l’addestramento specifico in trasporti di emergenza equipaggiamento
  • ambulanza di trasporto erano identici per entrambi i gruppi

RISULTATI

il numero di pazienti con eventi critici includendo sia eventi clinici che tecnici durante il trasporto

  • gli eventi clinici sono definiti come una riduzione della SaO2 > 10% per oltre 10 minuti. un aumento o una diminuzione della p/a di 20 mmHg per oltre 10 minuti; una caduta della temperatura al di sotto dei 36 gradi; una perdita di sangue maggiore di 250 ml; aritmie con ipotensione; morte.
  • gli eventi tecnici considerati erano definiti dagli aspetti tecnici del trasporto del paziente critico, ed includono: sconnessione delle derivazione dell’ECG, perdita di energia/batteria scarica o ogni altro guasto di quel tipo; perdita della gestione delle vie aeree o necessità di re intubazione; perdita di accesso vascolare o dislocamento di ogni drenaggio toracico/catetere/drenaggio chirurgico in genere.

La non inferiorità degli interventi con infermiere NON è stata stabilita con certezza assoluta

  • comparando gli interventi col gruppo di controllo (medici) vi erano 16.3% VS 15.2% di eventi critici (differenza 1.1%, 90% CI [-5.9 to 8.1]; p= 0.38)
  • indice di fragilità in 11 pazienti
  • non eventi emorragici, aritmici o decessi riportati in entrambi i gruppi

RISULTATI SECONDARI

  • complicanze cliniche: nessuna differenza significativa: 13.6% vs. 14.6% (differenza -1%, 90% CI [-5.2 to 8.7]; p=0.44)
  • complicanze tecnologiche nessuna differenza significativa 2.7% vs. 0.7% (difference 2.1%, 90% CI [0.7 to 5.3]; p= 0.35)
  • nessuna differenza riguardo la necessità di regolare le modalità ventilatorie o cambiare la terapia vasoattiva / sedativa
  • un trend positivo nel incrementare la fluidoterapia (oltre 1000 cc) da parte del gruppo dei medici 5.4% vs. 11.3% (difference -5.9% 95% C.I. [-12.5 to 0.5]

ARTICOLO ORIGINALE  http://www.thebottomline.org.uk/summaries/icm/van-lieshout

CONCLUSIONI DELL’AUTORE

QUESTO STUDIO NON HA POTUTO DIMOSTRARE CON CERTEZZA LA NON INFERIORITÀ’ DELL’INFERMIERE NEL TRASPORTO INTRA OSPEDALIERO DI EMERGENZA.

Il numero di pazienti trasportati con problematiche critiche durante il trasporto non differisce sostanzialmente fra trasporto fatto col medico e quello fatto con l’infermiere, ma occorre uno studio molto più grande per avere la certezza di quanto mostrato.

punti di forza dello studio

– Progetto di studio appropriato- randomizzato, controllato, senza complessi di inferiorità

– un corposo e valido calcolo per determinare le differenze nel tasso di eventi critici fra i due gruppi di meno del 3%

– la randomizzazione basata sul web con blocchi permutati di dimensioni variabili , con allocazioni occultate garantite

– la randomizzazione stratificata per assicurare trasporti con caratteristiche simili in entrambi i gruppi di studio

– i gruppi erano ben assortiti

– significatività con lo score APACHE II nel gruppo di intervento e nel gruppo di controllo era rispettivamente di 19 e 18, così i pazienti reclutati erano una coorte ragionevolmente valida

– i parametri di risultato erano valutati usando dati anonimizzati elettronicamente per assicurare l’oscuramento totale del gruppo

– un registro elettronico è stato usato per registrare dati clinici di base minuto per minuto per ridurre eventuali bias clinici

PUNTI DI DEBOLEZZA

– Studio singolo con validità limitata

– le coorti di pazienti più gravi, di terapia intensiva, erano escluse dallo studio: pazienti con ipossia severa o instabilità emodinamica e pazienti che richiedevano trasporto immediato

– insufficienti dati per determinare con certezza la non inferiorità dell’infermiere, come anticipato dallo studio

– l’outcome primario era verificare l’avverarsi di eventi avversi suggeriti dall’opinione degli esperti questi eventi “surrogati” non avevano necessariamente rilevanza clinica. Gli eventi clinici erano solitamente con outcome benigni come ad esempio un aumento di pressione di 20 mmHg per sostenere un ipossia. nessuna ripartizione è stata data per entrambi i gruppi.

– un medico era presente in ambulanza alla partenza dal reparto e questo può avere influenzato il comportamento del team infermiere / paramedico

– la risposta agli eventi critici clinici anomali più che il caso in sé ha riflettuto la reale competenza e modo di agire dei singoli professionisti

INFINE

– pazienti in terapia intensiva stabili, senza ipossia severa o instabilità emodinamica, hanno punteggi simili se trasferiti da un medico o da un infermiere, ma uno studio maggiormente adeguato deve stabilire meglio questo

– nell’ospedale ove lavoro, i medici son parte di un team che si occupa del trasferimento dei pazienti critici in inter ospedaliero. questa ricerca non ha dato sufficienti prove per cambiare la modalità fino ad ora in uso.

External Links

[article abstract] Nurses versus physician-led interhospital critical care transport: a randomized non-inferiority trial

[article] Free full text

[further reading] ESICM Journal Club Review

[further listening] Scott Aberegg on non-inferiority trials

Metadata

Summary author: Fraser Magee @Fraz65

Summary date: 23/08/2016

Peer-review editor: @davidslessor

 

traduzione di P. Formentini RN

Ipotermia terapeutica pre ospedaliera, funziona?

JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Trad. Paolo Formentini RN

articolo originale quihttp://stemlynsblog.org/pre-hospital-therapeutic-hypothermia-the-rinse-trial-st-emlyns/
JC. Pre-hospital therapeutic hypothermia: The RINSE trial. St.Emlyn’s

Questa volta diamo un’occhiata alla ricerca RINSE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972) che esamina l’uso dell’ipotermia nei pazienti post arresto cardiaco.
l’ipotermia terapeutica ha avuto i suoi alti e bassi in questi anni: inizialmente sembrava che vi fosse un significante beneficio a quei pazienti portati a 33 ° C di temperatura dopo un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Vale la pena notare come le evidenze per ritmi non defibrillabili non siano mai state così buone.

Nel 2014 abbiamo avuto la ricerca TTM (targeted temperature management) che ha dimostrato come non vi siano grosse differenze fra pazienti trattati con ipotermia a 33 ° e pazienti trattati a 36 °. Non tutti hanno dato credibilità allo studio, naturalmente, anche perché ricerche su modelli animali suggerivano che l’ipotermia doveva funzionare. “sembrava” poiché sembrava che non potessimo replicare la stessa cosa sugli esseri umani.

Una delle criticità della ricerca TTM era che il paziente non raggiungeva la temperatura target in tempi abbastanza rapidi; questo ha portato i servizi extra ospedalieri a continuare sulla strada dell’ipotermia spinta, nonostante lo studio TTM. Ad essere onesti lo studio TTM dimostrava semplicemente che non vi erano differenze fra le due strategie, non che una fosse meglio / peggio dell’altra.

Quello che ci serviva era invece una prova sul fatto che l’ipotermia precoce – specie in ambito pre ospedaliero – potesse essere efficace o meno. Abbiamo esaminato i dati al St. Emlyn e ci sono un buon numero di ricerche (incluso un piccolo gruppo di studi fatti dagli autori di questo “paper”) che non mostrano significativi benefici, in termini di sopravvivenza, dall’uso di questa pratica.

Non è solo circa il raffreddamento veloce e precoce l’argomento di cui si deve parlare, ma anche se tale pratica effettuata nel periodo intra-arresto, può migliorare un paziente  post ROSC (quindi la sopravvivenza); il raffreddamento  effettuato nel periodo intra-arresto non è lo stesso che il raffreddamento POST-ARRESTO (cosa che non è differenziata nella ricerca TTM). Considerando ciò cambiano le strategie di rianimazione ed avremo anche outcome completamente differenti.

questa settima lo studio RINSE ha rilasciato una pre-pubblicazione sul sito “circulation” http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27562972

E’ uno studio randomizzato e controllato dell’ ipotermia terapeutica nei pazienti in arresto cardiaco. Tale studio dovrebbe finalmente dare delle risposte all’annosa domanda sul fatto che la terapia ipotermica funzioni o no; funzionerà ?

che tipo di studio è questo?

E’ uno studio randomizzato-controllato importante in quanto determina l’efficacia o meno della terapia proposta.

I dati osservazionali sull’ipotermia soffrono di errori e problemi legati alla selezione del campione, così abbiamo realmente bisogno di qualcosa che dirimi la questione e formalizzi la scelta di praticare o meno l’intervento al paziente.

i pazienti sono stati divisi in blocchi da 10  (https://en.wikipedia.org/wiki/Randomized_block_design) assumendo i dati da buste sigillate dalle ambulanze di emergenza extra ospedaliero.

PARLAMI DEL PAZIENTE
questo è uno studio australiano che ruota attorno all’ Australia del sud, dell’ovest e Victoria. Il protocollo di studio è stato pubblicato qui ( https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3207909/ ) Sono stati arruolati pazienti maggiorenni con le usuali esclusioni (donne gravide, traumi o pazienti già freddi). E’ interessante notare che tutti i ritmi sono stati inclusi nello studio, nonostante le prove indichino l’efficacia solo per FV / TV. Tuttavia si potrebbe argomentare che questo è un altro problema, l’ipotermia indotta migliorerebbe il ROSC (così come la sopravvivenza ed il danno neurologico) nei confronti di quei pazienti che hanno già avuto una ROSC. anche nel protocollo di controllo si sottolinea che il numero di sopravvissuti da ritmi non shockabili è estremamente piccolo, circa il 2%, ma che vale la pena includere anche questo gruppo, altrimenti non avremmo alcuna informazione.

Quali interventi sono stati controllati?

Durante gli interventi sono stati infusi, da parte dei paramedici, 2000 cc di NaCl fredda durante l’arresto cardiaco. se questa non faceva raggiungere la temperatura desiderata (34,5°C) si infondeva ulteriore soluzione fino al raggiungimento della temperatura target.

Quali sono i principali risultati?

il primo outcome era la sopravvivenza del paziente al raggiungimento dell’ospedale (anche se io preferisco valutare lo stato neurologico del paziente a distanza dell’intervento, con indicatori come il GOS https://en.wikipedia.org/wiki/Glasgow_Outcome_Scale ) .

1198 pazienti reclutati, 618 randomizzati per l’ipotermia. Il risultato di sopravvivenza alla dimissione ospedaliera era in realtà leggermente peggiore per il gruppo sottoposto a raffreddamento (10.2% VS 11.4% p=0.71).
Nel gruppo ROSC, analogamente, vi era un peggioramento per il gruppo sottoposto a raffreddamento, rispetto all’altro, stavolta maggiormente significativo (41.2% rispetto al 50.6 % p= 0.03%)

gli autori ipotizzano diversi meccanismi per spiegare la differenza coi modelli e gli studi in laboratorio: diminuzione della perfusione miocardica da sovraccarico di volume infuso e incremento nel post ROSC del rischio di EPA dopo ROSC sono le prime supposizioni. Interessante notare anche che non tutti i pazienti hanno ricevuto il volume di soluzione indicato.

Quindi dobbiamo abbandonare la tecnica di raffreddamento ?

Difficile dirlo, i dati di laboratorio dicono di si, [è giusto adottarla], quelli del mondo reale dicono di no [vi è un peggioramento]. La vera domanda è se questa tecnica determina un danno diretto o meno: in questo caso non si dovrebbe fare, in secondo luogo sarebbe anche inutile perdere tempo a fare interventi inutili. allo stato attuale non vi è una risposta univoca, quindi la tecnica è ben lungi dall’avere una giustificazione clinica netta.

References

St.Emlyn’s blogs on Hypothermia

1. Bernard S, Smith K, Finn J, et al. Induction of Therapeutic Hypothermia During Out-of-Hospital Cardiac Arrest Using a Rapid Infusion of Cold Saline (The RINSE Trial). Circulation. August 2016. [PubMed]
2. Arrich J, Holzer M, Havel C, Müllner M, Herkner H. Hypothermia for neuroprotection in adults after cardiopulmonary resuscitation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2:CD004128. [PubMed]
3. Nielsen N, Wetterslev J, Cronberg T, et al. Targeted temperature management at 33°C versus 36°C after cardiac arrest. N Engl J Med. 2013;369(23):2197-2206. [PubMed]
4. Arrich J, Holzer M, Havel C, Warenits A, Herkner H. Pre-hospital versus in-hospital initiation of cooling for survival and neuroprotection after out-of-hospital cardiac arrest. Cochrane Database Syst Rev. 2016;3:CD010570. [PubMed]
5. Scolletta S, Taccone F, Nordberg P, Donadello K, Vincent J, Castren M. Intra-arrest hypothermia during cardiac arrest: a systematic review. Crit Care. 2012;16(2):R41. [PubMed]
6. Kim F, Nichol G, Maynard C, et al. Effect of prehospital induction of mild hypothermia on survival and neurological status among adults with cardiac arrest: a randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(1):45-52. [PubMed]
7. Debaty G, Maignan M, Ruckly S, Timsit J. Impact of intra-arrest therapeutic hypothermia on outcome of prehospital cardiac arrest: response to comment by Saigal and Sharma. Intensive Care Med. 2015;41(1):172-173. [PubMed]
8. St.Emlyn’s T. St.Emlyn’s blogs on Hypothermia. St.Emlyn’s. St.Emlyn’s blogs on Hypothermia. Published August 2016. Accessed August 2016. [Source]
9. Bernard S, Smith K, Cameron P, et al. Induction of therapeutic hypothermia by paramedics after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation cardiac arrest: a randomized controlled trial. Circulation. 2010;122(7):737-742. [PubMed]
10. Nickson C. Intra-Arrest Hypothermia. LITFL. http://lifeinthefastlane.com/ccc/intra-arrest-therapeutic-hypothermia-iath/. Published October 2014. Accessed September 2016.
11. Deasy C, Bernard S, Cameron P, et al. Design of the RINSE Trial: The Rapid Infusion of cold Normal Saline by paramedics during CPR. BMC Emergency Medicine. 2011;11(1). doi: 10.1186/1471-227x-11-17 [Source]

L’Avvelenamento da Acido Solfidrico

L’Avvelenamento da Acido Solfidrico

articolo originale:

Hydrogen Sulfide Toxicity: More than just a rotten egg smell

L’avvelenamento da acido solfidrico rappresenta una eventualità tutt’altra che rara. L’acido solfidrico (H2S) è un gas con un odore di uova marce che si forma come processo di scarto dalla digestione di materiale organico da parte di procarioti. In genere si trova nelle fogne, nei pozzi, nelle sorgenti calde, nei vulcani e viene adoperato o si trova come prodotto / sottoprodotto nel settore industriale petrolifero e chimico.

Altra importante casistica di avvelenamento da acido solfidrico è data dal mescolamento accidentale (o voluto) di detergenti + insetticidi, specie se in ambiente chiuso.

ci sono vari gradi di tossicità e variano in base alla durata di esposizione e dalla concentrazione (ppm) del gas respirato nell’ambiente. Tipicamente la sintomatologia mostra:

irritazione intensa delle vie aeree superiori

  • congiuntivite
  • tosse
  • convulsione
  • dispnea
  • aritmie

a concentrazioni più elevate:

  • “effetto knokdown” (caduta a terra improvvisa)
  • apnea
  • infarto miocardico acuto
  • arresto cardiaco
  • morte

La tossicità dell’H2S è data da un meccanismo simile a quello del cianuro: inbizione del citocromo c-ossidasi nei mitocondri->inibizione dell’ATP mitocondriale -> ostacolo alla respirazione aerobica; inoltre l’H2S avvelena il cervello, particolarmente nei centri del respiro; altro organo bersaglio è il cuore: agendo sui canali del calcio, l’H2S causa aritmie ed edema polmonare.

h2s

le prime azioni (a parte le consuete dettate dall’ABC) dovrebbero includere una valutazione dell’emogasanalisi (arteriosa o anche venosa) per valutare l’ossigenazione; la valutazione dei lattati – dato che l’H2S può fare precipitare in una acidosi lattica- lastre al torace, per valutare un eventuale edema polmonare; ECG  e monitoraggio cardiaco continuo, per valutare le aritmie.

Dal momento che non esiste un test diagnostico per la diagnosi di avvelenamento da H2S il reparto di emergenza deve sospettare la diagnosi in base alla storia pre ospedaliera riferita e alle condizioni in cui è stato trovato il paziente. Ulteriore indagini devono essere fatte per escludere traumi da caduta /svenimento. La Carbossi ossimetria dovrebbe essere presa in considerazione poichè l’H2S provoca metaemoglobinemia. Mai sottovalutare anche i sintomi oftalmici.

  1. Il primo intervento da fare in un sospetto di avvelenamento da H2S è curarsi della propria sicurezza, poi rimuovere (in sicurezza) il Paziente dalla fonte di avvelenamento.
  2. valutaione rapida di ABC
  3. Intubare il Paziente
  4. Supporto con fluidi EV
  5. monitoraggio completo del paziente (compresa la SaCO)
  6. consulenza col centro anti veleni

Dubbia e al di fuori del consenso la terapia basata su nitrito di sodio (0.33mL/kg di soluzione al 3%), poichè tale terapia induce una metaemoglobinemia che aumenta la capacita dell’emoglobina di legare ulteriormente l’H2S, inoltre il nitrito di sodio può causare ipotensione; in un paziente con apnea l’ipossia tissutale può peggiorare; monitorare , nel caso di somministrazione di nitrito di sodio la metaemoglobinemia ogni 30 minuti.

altri provvedimenti che si possono adottare comprendono:

  • utilizzo di ossigenoterapia iperbarica
  • idrossicobalamina e blu di metilene potrebbero essere utili
  • cobinamide, analogo della vitamina b12, può essere efficace, ma non è stato testato sull’uomo

References/Further Reading

  1. Yalamanchili C, Smith MD. Acute hydrogen sulfide toxicity due to sewer gas exposure. Am J Emerg Med 2008 May;26(4):518.
  2. The Process of Hydraulic Fracturing. https://www.epa.gov/hydraulicfracturing/process-hydraulic-fracturing; last accessed 15July2016.
  3. Carpenter DO. Hydraulic fracturing for natural gas: impact on health and environment. Rev Environ Health 2016 Mar;31(1):47-51.
  4. Reedy SJ, Schwartz MD, Morgan BW. Suicide Fads: Frequency and Characteristics of Hydrogen Sulfide Suicides in the United States. West J Emerg Med 2011 Jul;12(3):300-304.
  5. Morii D, Miyagatani Y, Nakamae N, Murao M, Taniyama K. Japanese experience of hydrogen sulfide: the suicide craze in 2008. J Occup Med Toxicol 2010;5:28.
  6. Knight LD, Presnell SE. Death by sewer gas: case report of a double fatality and review of the literature. Am J Forensic Med Pathol 2005 Jun;26(2):181-5.
  7. Truscott A. Suicide fad threatens neighbours, rescuers. CMAJ 2008 Aug 12;179(4):312-313.
  8. Lewis RJ, Copley GB. Chronic low-level hydrogen sulfide exposure and potential effects on human health: a review of the epidemiological evidence. Crit Rev Toxicol 2015 Feb;45(2):93-123.
  9. Wu N, Du X, Wang D, Hao F. Myocardial and lung injuries induced by hydrogen sulfide and effectiveness of oxygen therapy in rats. Clin Toxicol (Phila). 2011 Mar;49(3):161-6.
  10. Fiedler N, Kipen H, Ohman-Strickland P, Zhang J, Weisel C, Laumbach R et al. Sensory and cognitive effects of acute exposure to hydrogen sulfide. Environ Health Perspect 2008 Jan;116(1):78-85.
  11. Warenycia MW, Goodwin LR, Benishin CG, Reiffenstein RJ, Francom DM, Taylor JD et al. Acute hydrogen sulfide poisoning. Demonstration of selective uptake of sulfide by the brainstem by measurement of brain sulfide levels. Biochem Pharmacol 1989 Mar 15;38(6):973-81.
  12. Chenuel B, Sonobe T, Haouzi P. Effects of infusion of human methemoglobin solution following hydrogen sulfide poisoning. Clin Toxicol (Phila) 2015 Feb;53(2):93-101.
  13. Chen J, Chen S, Mao W. A Case of Survival: Myocardial Infarction and Ventricular Arrhythmia Induced by Severe Hydrogen Sulfide Poisoning. Cardiology. 2016 May 19;135(1):43-47.
  14. Asif MJ, Exline MC. Utilization of hyperbaric oxygen therapy and induced hypothermia after hydrogen sulfide exposure. Respir Care 2012 Feb;57(2):307-10.
  15. Belley R, Bernard N, Cote M, Paquet F, Poitras J. Hyperbaric oxygen therapy in the management of two cases of hydrogen sulfide toxicity from liquid manure. CJEM 2005 Jul;7(4):257-61.
  16. Smilkstein MJ, Bronstein AC, Pickett HM, Rumack BH. Hyperbaric oxygen therapy for severe hydrogen sulfide poisoning. J Emerg Med 1985;3(1):27-30.
  17. Fujino Y, Inoue Y, Onodera M, Kikuchi S, Endo J, Endo S et al. Case followed by delayed loss of consciousness after exposure to hydrogen sulfide that was treated with intermittent administration of sodium nitrite. Chudoku Kenkyu 2010 Dec;23(4):297-302.
  18. Jiang J, Chan A, Ali S, Saha A, Haushalter KJ, Lam WL et al. Hydrogen Sulfide—Mechanisms of Toxicity and Development of an Antidote. Sci Rep 2016 Feb 15;6:20831.
  19. Judenherc-Haouzi A, Zhang XQ, Sonobe T, Song J, Rannals MD, Wang J et al. Methylene blue counteracts H2S toxicity-induced cardiac depression by restoring L-type Ca channel activity. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2016 Jun 1;310(11):R1030-44.
  20. Haouzi P, Sonobe T, Judenherc-Haouzi A. Developing effective countermeasures against acute hydrogen sulfide intoxication: challenges and limitations. Ann N Y Acad Sci 2016 Jun;1374(1):29-40.
Acknowledgements

Thank you to Dr. Daniel Sessions, Dr. Joseph K Maddry, and Dr. Vikhyat S Bebarta, Medical Toxicologists and EM physicians for their meaningful feedback while producing this document.

articolo originale:

Hydrogen Sulfide Toxicity: More than just a rotten egg smell

traduzione di P.Formentini RN

BUON VADEMECUM 6!

Ecco finalmente disponibile la versione 6 del VADEMECUM DI EMERGENZA – URGENZA

Come la versione 5 anche stavolta il manuale è fornito in versione gratuita scarcabile (rimane comunque l’isbn ed il copyright) mentre, a breve, arriverà la versione “supporter” – a pagamento (praticamente identica)… su amazon in formato kindle.

Spero sia uno strumento utile nella vostra opera di tutti i giorni, e che vi piaccia… io mi sono un po’ divertito, un po’ assonnato e sicuramente un po’ aggiornato, anzi, direi che la necessità di colmare le mie lacune è stato lo strumento principale per cominciare questo lavoro ed i successivi.

a tutti voi, che fate un lavoro così duro, difficile e pieno di dubbi, buona consultazione.

Paolo F.  Infermiere

La giusta soluzione

Fisiologica, Ringer, Isotonica e tutto quanto fa spettacolo

Dopo esserci soffermati sul cateterismo intravenoso periferico, affrontiamo un’altro mito che, nell’ordine, viene subito dopo. La soluzione da infondere!

Alcuni concetti di base:

Mole e molarità (molalità)

Una mole di una sostanza contiene tante entità elementari quanti sono gli atomi contenuti in 12 grammi dell’isotopo 12 del carbonio:il numero di tali particelle è una COSTANTE ed è il  Numero di Avogadro.

la Molarità esprime quante particelle di una sostanza sono disciolte nella soluzione

Il concetto di “iso-osmolarità”sottende che una soluzione con una mole di glucosio sia iso osmolare ad una soluzione con una mole di sodio, MA una mole di NaCl avrà una osmolarità diversa in quanto elemento composto da Na e Cl, quinidi col doppio di particelle: una mole di Na + 1 mole Cl.

Gradiente di concentrazione (gradiente ionico)

è il gradiente associato a una differenza di concentrazione, di una stessa specie chimica, fra due volumi adiacenti, separati da una membrana.Se la specie chimica è uno ione (o soluzione ionica) si parla di gradiente ionico. Molto importante a livello cellulare in quanto i due volumi possono essere considerati lo spazio extra ed intracellulare, separati dalla membrana cellulare. I volumi della stessa specie chimica, infatti, hanno la tendenza a riequilibrarsi passando da un volume a concetrazione più alta a quella più bassa (trasporto passivo per diffusione), o ancora, cercando di equilibrare i due volumi tramite una maggiore diluizione di un volume rispetto ad un altro tramite il trasporto del solvente e non del soluto, ovvero tramite un trasporto passivo di tipo OSMOTICO.

Distribuzione dei liquidi nel corpo (2)

LICLECLIV

L’acqua è presente per una percentuale di circa il 60% del peso del corpo. il L.I.C., liquido intra cellulare, rappresenta circa il 40% del peso corporeo ed i 2/3 del liquido presente nel corpo. Il rimanente, L.E.C., liquido extra cellulare, è circa la metà del LIC: 1/3 del peso corporeo (20% del peso corporeo). I due comparti sono separati dalla membrana cellulare, non permeabile agli elettroliti. Il LEC è a sua volta diviso in: comaprto intravascolare (LIV) e interstiziale (LIN). il LIV è il 6/8 % del peso corporeo: 5  l di liquido  su 70  kg di peso.

Osmolarità e Pressione Osmotica

l’osmolarità è la concetrazione di una soluzione. Rappresenta il numero di particelle di soluto all’interno della soluzione.

La pressione osmotica è la pressione che occorre applicare affinchè la soluzione con maggiore concentrazione, ceda alla soluzione con minore concentrazione, separate da una membrana semipermeabile, il solvente, allo scopo di equilibrare le due soluzioni.

Nel LEC l’osmolalità è determinata per il 90% da ioni Na+ Cl- e HCO3-

Nel LIC l’osmolalità è determintata per il 50% da ioni K+ e per il resto da altre sostanze presenti nelle cellule

Valori normali di osmolarità plasmatica

275 – 295 mOsm /L . L’osmolarità è costante in ciascun compartimento.

Isotonica, ipertonica, ipotonica

è in riferimento ad una soluzione contrapposta ad un altra, tramite una membrana semipermeabile.

osmosiQuando una soluzione ha la stessa pressione osmotica tra comparto intracellulare e comparto extracellulare, si parla di soluzione ISOTONICA.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica maggiore rispetto al comparto intracellulare, parliamo di soluzione IPERTONICA. Tali soluzioni hanno la capacità di  creare un gradiente osmotico attraverso lo spazio vascolare che richiama liquidi dall’interstizio e dal compartimento intracellulare nei vasi.

Quando la soluzione che infondiamo ha una pressione osmotica inferiore rispetto al comparto intracellulare, abbiamo una soluzione IPOTONICA. tali soluzioni richiamano i liquidi all’interno dello spazio intracellulare. Sono indicate ad esempio nella chetoacidosi diabetica.

Esempi di soluzioni isotoniche, ipertoniche, ipotoniche

Isotonica

fisologica 0.9% ; ringer lattato ; ringer acetato ;glucosata 5% INIZIALMENTE ISOTONICA…nel corpo ipotonica (6)*

Ipertonica

fisiologica 3%; glucosio 20%

Ipotonica

fisiologica 0.45%; glucosata 5%*

infusioni

tabella sintetica delle soluzioni (1)

pH

Il pH esprima la concentrazione idrogenioni (H+) in una soluzione.  La scala varia da 0 a 14, ove verso lo 0 esprime acidità, verso 14 alcalinità. il pH ematico varia da 7.35 a 7.45: limiti inferiori esprimono acidosi; superiori alcalosi.

La comune fisiologica 0.9% è lievemente acida.

ega1

Il principio di elettroneutralità ionico (6)

E’ il principio secondo cui il bilancio di Cationi (+) e Anioni (-), all’interno del nostro corpo, deve essere sempre uguale

Cosa succede quando infondiamo liquidi?

Dipende.

dipende appunto da cosa, come e quanto infondiamo. La prima considerazione da fare è che una soluzione realmente isotonica NON esiste. La seconda è che qualsiasi soluzione infondiamo, causa sempre un movimento di liquidi da o per un comparto rispetto l’altro.

  • infondendo cristalloidi andremo ad aumentare principalmente la massa del LEC: LIN e LIV. Il LIV  recepisce 1/3 dei liquidi infusi
  • aumentando il LIV aumentiamo gradualmente la volemia, diluiamo l’ematocrito
  • dovendo ripristinare volemia, dovremo infondere liquidi. Se utilizzeremo soluzione fisiologica (iso osmolare) avremo modesti aumenti dei livelli di Na e Cl e una lieve tendenza all’acidosi (elettroneutralità rispettata ed osmolarità rispettata). Tale discorso cambia, però, nei casi ad es. di grandi interventi operatori, con Paziente intubato per molte ore, cui vengono somministrati grandi volumi di fisiologica. In questo caso è sempre necessaria un adeguato monitoraggio elettrolitico e del pH, nonchè dei Parametri Vitali in genere.
  • Quando infondiamo glucosata al 5% (inizialmente iso osmolare), dobbiamo tener presente che il glucosio sarà metabolizzato dal corpo (quando in condizioni NON patologiche – ovvero diabete-), e che alla fine la glucosata che infonderemo sarà acqua, quindi IPOTONICA. Tale dinamica comporta una diminuzione di Osmolarità e di Sodiemia plasmatica. Nel Paziente anziano ed in quello nel periodo post-operatorio, l’infusione di sola Glucosata può determinare effetti decisamente pericolosi! Attenzione al nonnino disidrato e con comportamenti “fuori di testa”, a volte potrebbe non essere un problema neurologico ascrivibile a TIA, degenerazione cerebrale o a ipoglicemia…ma agli effetti di una IPOSODIEMIA
  • Correggere la sodiemia è sempre un po’ difficile;  la velocità di somministrazione dovrebbe rientrare fra 0,5 / 1 meq / l / ora per le prime 4 ore nei casi più gravi 1 o 1.5 meq / l / ora per le prime 4 ore; successivamente 05.5 meq / l / ora. Sempre per i casi più gravi sarebbe utile considerare la soluzione ipertonica al 3% (513 mEq di sodio) fino alla correzione della sodiemia (LENTA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!). Ancora attenzione. considera sempre che via sia una condizione di iposodiemia vera, non un eccesso di acqua!!!
  • Per correggere la sodiemia si può utilizzare fisiologica in grandi quantità, sempre che la funzionalità renale e la capacità cardiaca siano a posto…altrimenti si può ricorrere ad una soluzione ipertonica.
  • Se manca la ipertonica la si può costruire: togli 100 cc da una fisiologica 0,9 %,/500cc aggiungi 10 fiale NaCL da 20 meq/10 cc / cad. (totale 261.5 mEq / 500 cc) ATTENZIONE ALLA VELOCITA’ DI INFUSIONE!!!!

“LA VOLEMIA PRIMA DI TUTTO IL RESTO”

Nel trauma, abbiamo la raccomandazione di avere due accessi venosi periferici di grosso calibro e di infondere liquidi proporzionalmente alla perdita emorragica presunta.

Prima di tutto il resto, infatti, è neccesario reintegrare il volume della massa circolante.

Son stati proposte varie soluzioni in passato: cristalloidi, colloidi, soluzioni ipertoniche, per poi tornare di nuovo ai cristalloidi.

Allo stato attuale infatti NON ABBIAMO ALCUNA EVIDENZA DELLA SUPERIORITA’ DI UN LIQUIDO RISPETTO ALL’ALTRO nel reintegro della volemia in ambito extra ospedaliero.

I vantaggi, sono quasi esclusivamente teorici, ed a fianco di una logica soluzione di scegliere un liquido rispetto l’altro, ci scontriamo con l’evidence based che ci mostra che non esiste un outcome maggiormente favorevole scegliendo una soluzione rispetto l’altra. anzi, in alcuni casi l’outcome è persino sfavorevole (colloidi)!

Un unico appunto che mi sentirei di fare è il proporre, come cristalloide di elezione, la soluzione di ringer lattato al posto della fisiologica classica: questo per il discorso di parziale correzione dell’acidosi che può verificarsi in un paziente trattato con alte quantità di liquidi e  magari intubato..

tabella-soluzioni

http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

Conclusioni e raccomandazioni varie

Questo articolo non è assolutamente esaustivo. ho cercato di renderlo il più “pratico” possibile, ma è stato un ottimo spunto per riflettere sul mio quotidiano e per scoprire e riscoprire alcune cose che davo per scontate. Spero che faccia riflettere anche voi e considerare ch,e anche in presenza di una “semplice” fisiologica siamo di fronte, a tutti gli effetti, ad un farmaco e a potenziali pericoli tali per cui un Professionista che pensa è sempre la scelta migliore.

  • Non esiste, nel trauma, prova che una soluzione sia superiore rispetto aad un altra
  • Nel trauma se si ha un dubbio su cosa infondere, vale il principio di “primo non nuocere”, quindi cristalloidi / fisiologica 0.9 %, nella giusta modalità e velocità è la soluzione più sicura
  • Le soluzioni ipertoniche SONO PERICOLOSE se fatte in maniera inadeguata. preferire soluzioni tipo la fisiologica al 3% rispetto ad altre concentrazioni ed infonderle lentamente e secondo protocolli consolidati
  • Il NICE (9) raccomanda di ricordare le “5R” quando dobbiamo prescrivere liquidi ev, ovvero: Resuscitation, Routine maintenance,  Replacement, Redistribution and Reassessment (Rianimazione; Routine/mantenimento; Rimpiazzo; Redistribuzione; Rivalutazione).
  • Riguardo la Rianimazione in emergenza Nice raccomanda 500 ml di cristalloidi (130/154 mmol/l) in meno di 15 min; nel mantenimento: 25/30 ml / kg/die di acqua + 1mmol Na, K, Cl /kg / die + 50 gr glucosio / die (al di fuori dei pasti) – vedi link (9)
  • Riguardo il K (potassio) ci si raccomanda di non superare i 20 mEq per 500 ml di soluzione in vena periferica (raccomandazione precauzionale) per una velocità che non vada oltre i 10 mEq/h
  • Insulina tipo actrapid (c) in glucosata al 5% diminuisono la potassiemia, così come il Calcio gluconato al 10%; furosemide o tiazidici

Formula di LOEB (6)

[K+] + [Na+]

——————————– = fenomeni biologici
[H+] + [Ca++] + [Mg++]

Formula di Adroguè

Calcola la variazione di Sodiemia dopo la terapia:

(sodio infuso mEq – sodiemia attuale) / (litri corporei totali + 1)

 

link utili

1) http://www.unisr.it/BiotechBook/view.asp?id=105

2) IRC PHTC

3) moli e molarità https://it.wikipedia.org/wiki/Molarit%C3%A0

4) FAD sulle infusioni http://fad.saepe.it/approfondimenti/NF11_linee_venose.1.pdf

5) soluzioni: https://it.wikipedia.org/wiki/Soluzione_(chimica)

6) http://www.incontrifatebenefratelli.it/PUBBLICAZIONI/MARE%20in%20noi%20107-144.pdf

7) trattamento della chetoacidosi diabetica: http://www.doctor33.it/cont/download-center-files/19812/chetoacidosi-diabetica-x23287allp1.pdf

8) http://www.med.unipg.it/ccl/Materiale%20Didattico/Fisiologia%20(Grassi)/Renale/Bilancio%20idrico.pdf

9) https://www.nice.org.uk/guidance/cg174/resources/guidance-intravenous-fluid-therapy-in-adults-in-hospital-pdf

10) http://empills.com/2014/07/16/soluzione-fisiologica-davvero-fisiologica/

 

Discalimer: Tale articolo NON E’ ESAUSTIVO O SOSTITUTIVO DELLE COMPETENZE MEDICHE, ma è da intendersi unicamente quale articolo divulgativo di massima. Consultare SEMPRE un Medico

 

 

Urgenze nella donna gravida

Urgenze nella donna gravida

Di Inf. P. Formentini R.N.; Revisione a cura di Luciana Turco, Ostetrica

Prefazione

Questo articolo è stato scritto con l’intento di educare il personale non medico dell’emergenza extra ospedaliera. Ritengo che comunque i suoi contenuti, pur se a carattere divulgativo, possano essere di interesse per un rapido ripasso, per questo motivo lo pubblico in questo sito, teoricamente indirizzato a Professionisti Sanitari. Ogni aiuto / correzione è il benevenuto.

Buona Lettura! P.F.

Introduzione

L’emergenza ostetrica – ginecologica, e soprattutto quella nel neonato e nel bambino, sono emergenze per loro natura, molto spiazzanti. Molti operatori, quando devono partire per un servizio di questo tipo, pensano sinceramente di non essere in grado di far fronte alla situazione. La conoscenza delle problematiche legate a questo tipo d’interventi,  può essere un mezzo nell’aiutare uno degli eventi più lieti – la nascita – o più difficile – l’emergenza neonatale o pediatrica – che possono capitare al soccorritore.

Cenni di anatomia – definizioni

Diamo ora un breve accenno alle definizioni anatomiche della materia che stiamo trattando:

Ovaie

Ghiandola producente le cellule germinali femminili (oociti) e ormoni.

Utero

Organo preposto all’annidamento e alla gestazione dell’uovo fecondato.

Canale del parto

Zona di passaggio tra utero e vagina che permette il passaggio del nascituro verso l’esterno.

Vagina

Condotto muscolomembranoso che costituisce l’ultimo tratto del canale genitale femminile, a partire dall’utero fino ai genitali esterni.

Placenta

Organo temporaneo che si forma nell’utero durante la gravidanza. Il suo compito è di ossigenare e nutrire il nascituro, provvedendo anche all’eliminazione delle sostanze di rifiuto.

Sacco amniotico

Sacca membranosa ripiena di fluido (liquido amniotico) presente nell’utero, nel quale si sviluppa il nascituro.

Liquido amniotico

Liquido nel quale è immerso il nascituro durante la gravidanza. Circonda e protegge il nascituro ed è continuamente rinnovato.

Cordone ombelicale

Struttura anatomica che collega la madre (attraverso la placenta) e il nascituro, fornendo ossigeno e nutrimenti al bambino in formazione.

Nascituro

Prodotto del concepimento tra madre e padre biologici; è definito tale dopo il 3° mese di gravidanza (termine della fase embrionale.)

Presentazione

Fase iniziale della fuoriuscita del nascituro verso il mondo esterno

Coronamento

Fase in cui l’estremo cefalico raggiunge la vulva ed è da essa circondato (parte della fronte e dell’occipite è visibile.)

Neonato

Bambino di età inferiore ai ventotto giorni. Da ventinove giorni all’anno di età è definito invece “LATTANTE”.

Gravidanza

Condizione fisiologica frutto del concepimento e della durata di circa 40 – 42 settimane.

Le contrazioni

Per contrazioni (o doglie) s’intendono gli episodi di contrazione della parete addominale.  Quelle reali hanno caratteristiche precise: persistenza da almeno un’ora; regolarità; accorciamento progressivo tra le contrazioni; aumento d’intensità del dolore; comparsa delle contrazioni nel periodo imminente alla data del parto prevista.  Quando si ha una contrazione ogni 2-3 minuti e con le caratteristiche sopra descritte, saremo probabilmente nell’imminenza del parto.

Esistono altri tipi di contrazioni, le contrazioni di Braxton-Higgs esse hanno però caratteristiche diverse: avvengono all’incirca 4-5 settimane prima della data prevista del parto; sono estremamente irregolari; hanno una durata inferiore; tendono a diminuire come intensità di dolore

Come si misurano le contrazioni?

Si mette una mano sulla parete addominale e si misurano i tempi fra l’inizio di una contrazione (indurimento della parete addominale) e l’inizio di quella successiva.

Aborto

Interruzione prematura volontaria (aborto provocato) o non volontaria (aborto spontaneo), della gravidanza

La gravidanza

Solitamente è un evento atteso e conosciuto, anche se in alcuni casi il tessuto sociale o le stesse persone possono metterci in difficoltà. Non è raro, trovarsi di fronte ad un parto improvviso, vuoi perché non dichiarato nella famiglia in cui la donna vive, vuoi per culture diverse, o ancora, perché la zona di domicilio è isolata rispetto al più vicino posto di soccorso/cura o ospedale.

La gravidanza dura in genere 40-42 settimane (calcolate dal primo giorno dell’ultima mestruazione).  Durante la gravidanza i parametri vitali sono moderatamente variati: in genere la p/a massima diminuisce di 5 mm Hg, mentre la p/a massima di 15 mm/Hg; la frequenza cardiaca subisce un’accelerazione di soli 15 b.p.m. e quella respiratoria aumenta del 15%.

Solitamente le donne che sono seguite da un servizio di ostetricia/ginecologia hanno con sé tutta la documentazione relativa all’andamento della gravidanza, in modo che sia possibile in maniera veloce ed accurata, sapere se vi son stati problemi nella gestazione, o se ne sono previsti durante il parto.

In mancanza di tali elementi sarà nostra cura ottenere le informazioni necessarie; in particolare sarà utile sapere:

  • Se è il primo figlio o se ne ha avuti altri in precedenza.
  • Se vi son stati problemi durante la gestazione attuale e in quelle precedenti.
  • Se vi sono malattie della gestante
  • Se si conosce una data presunta del parto (o in alternativa il primo giorno dell’ultima mestruazione, così da calcolare il periodo.)
  • Sapere i dati anagrafici della gestante
  • Se la gestante sta assumendo delle terapie.

Sarà inoltre nostra cura chiedere:

  • Orario approssimativo dell’inizio delle contrazioni
  • Se vi son stati episodi di perdita del “tappo mucoso” e/o perdita delle “acque” e a che ora.
  • Se la gestante sente il bisogno di spingere / defecare (premiti.)
  • Se la gestante ha perso sangue o altro materiale (materiale poltaceo) dalla vagina o ha notato qualcosa uscire dalla vagina.

Il parto fisiologico (EUTOCICO) – i tempi del parto

Il parto si divide classicamente in fasi ben determinate, secondo lo schema sotto presentato:

Tempo del parto Segni
Periodo prodromico:

Inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso

 

Inizio delle contrazioni che divengono organizzate e regolari; aumento della loro intensità, della durata e della frequenza.
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni e allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro Una contrazione ogni 30 minuti che si accorciano fino a una contrazione ogni 2-3 minuti, di solito in questa fase si perdono le acque; DURA DALLE 4 ALLE 24 ORE.
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Inizio dei PREMITI, presenza di “BULGING”; dura da pochi minuti fino a due ore.
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali

 

Perdita ematica fisiologica; presentazione della placenta e del sacco amniotico; dura fino a due ore.

Che cosa fare durante questi casi come soccorritori ? poche ma importanti cose. Valgono sempre i consigli generali, ormai comuni a qualsiasi ambito sanitario operativo:

Sicurezza dell’ambiente in cui si opera, sicurezza dell’operatore e della madre, utilizzo dei presidi di protezione (D.P.I.) e attivazione dei mezzi specialistici (auto medica, auto Infermieristica, mezzo di soccorso professionale avanzato).

Schematizziamo ora una linea d’intervento generica:

Periodo del parto Cosa fare
Periodo prodromico: inizio di attività contrattile, eventuale espulsione di tappo mucoso Raccolta accurata di notizie e documentazioni; misura dei tempi di contrazione
Periodo dilatante (travaglio): aumento delle contrazioni, allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro. Misurazione delle contrazioni; presenza di bulging? Presenza di premiti? perdita delle acque? Osservazione dell’aspetto delle “acque” , rilevare il Malinas score. Eventuale attivazione mezzo avanzato (medico o infermieristico)
Periodo espulsivo: aumento delle contrazioni e delle “spinte”, inizio del passaggio del nascituro nel canale del parto. Attivazione mezzo avanzato; “Accompagnamento” del nascituro; aspirazione delle secrezioni; clampaggio del cordone; assistenza al nascituro e alla madre
Secondamento: pausa delle contrazioni, poi ripresa e distacco ed espulsione degli annessi fetali Raccolta del materiale ematico espulso e misurazione; raccolta degli annessi

Periodo prodromico – cosa fare

In questa fase iniziano le contrazioni organizzate, regolari, che aumentano d’intensità. Chiedere se presente la cartella della gravidanza e portarla con sé.

In ogni caso è necessario fare una raccolta la più accurata possibile delle notizie che riguardano madre e nascituro; propongo a tale scopo un semplice artificio mnemonico:

P rimo figlio?, altri figli? quanti?

P roblemi precedenti? aborti, complicazioni durante altri parti?

P roblemi attuali? Malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci?

P erso le acque – il tappo mucoso? da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle.

Queste notizie ci serviranno per inquadrare meglio il caso e potremo già iniziare a comunicare le informazioni al mezzo avanzato, se attivato, per i consigli del caso.

Periodo dilatante (travaglio) – cosa fare

Vi è l’aumento della frequenza delle contrazioni, l’allargamento del canale del parto fino alla dimensione della testa del nascituro.

In questo caso oltre alla raccolta delle notizie e alla misurazione dei tempi di contrazione, potremo applicare il “malinas score” ed inoltre controllare se vi è la presenza del “bulging”: un rigonfiamento nella zona perineale, dovuto alla pressione delle strutture anatomiche della regione.

In questa fase cominceremo a preparare il materiale necessario: clamp, lenzuola e telini sterili, lenzuola calde, garze, e se le abbiamo a disposizione, soluzioni fisiologiche calde con deflussore montato in attesa dei professionisti.

Periodo espulsivo – cosa fare

Le contrazioni aumentano ancora di frequenza. Compaiono i “premiti” (istinto a defecare) e la madre sente la necessità di spingere. Il nascituro comincia a presentarsi all’esterno (coronamento).

Durante le spinte sarà sufficiente cercare di essere empatici con la madre; e metterla comodamente su di un piano ove si senta comoda, con delle lenzuola o un cuscino sotto alle natiche.

Durante il periodo espulsivo vero e proprio, ci si limiterà ad accompagnare delicatamente il neonato nella sua uscita, senza tirare il nascituro, né facendo alcuna manovra sull’addome della madre. Il bambino dovrebbe essere accompagnato a un livello inferiore alla madre. Si tenga presente che il bambino uscirà con la testa, di norma eseguirà un quarto di giro verso una coscia della madre, farà uscire una spalla, poi l’altra e di seguito il resto del corpicino. Non forzare in nessun caso il bambino!

Appena il bimbo presenterà la testa bisognerà aspirare le vie respiratorie, possibilmente con una pompa manuale o con l’aspiratore al minimo della potenza e con sondino di misura sottile.

Dopo che il bimbo sarà uscito completamente, si potrà “clampare” il cordone ombelicale a circa 5-10 cm dal bimbo e dalla madre; si asciugherà il neonato con un lenzuolo caldo e si porgerà immediatamente alla madre per il primo allattamento.

Non è indispensabile tagliare il cordone ombelicale immediatamente. Possiamo attendere che arrivi un sanitario che valuti la situazione e agisca poi di conseguenza.

Secondamento – cosa fare

Dopo la nascita e le successive operazioni vi sarà un periodo, per la madre, di pausa e relativo riposo, tipicamente dai 5 ai 20 minuti, dopodiché inizieranno nuove contrazioni.  E’ il “secondamento”, la fase in cui sono espulsi gli annessi: placenta e altri, e una quantità variabile di sangue (dovrebbe essere non più di 500 cc). Durante questa fase bisogna aver cura di accompagnare la placenta e, una volta uscita, farle fare ripetuti giri su se stessa.

Tutto ciò che è espulso durante la fase di secondamento, dovrà essere conservato e mostrato ai Professionisti, così com’è importante cercare di quantificare la quantità di sangue persa (anche con metodi empirici: numero di lenzuola sporche etc.…) e il monitoraggio dei parametri vitali (e dei suoi trend) della madre: pressione arteriosa, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, stato generale (a.v.p.u.), saturimetria. Il rischio, soprattutto in caso di trasporto da aree disagiate e con lunghi tempi di percorrenza, è quello di sottovalutare eventuali emorragie in atto.

Da non sottovalutare, infine, l’aspetto profondamente coinvolgente e umano dell’atto della nascita. Se possibile sarebbe bene fare partecipare anche il papà alla nascita, compatibilmente con la situazione e lo spazio in cui si opera, naturalmente.

 

Riassumendo

Periodo prodromico

P rimo figlio? (primo, altri figli? quanti? )

P roblemi precedenti? (aborti, complicazioni durante altri parti)

P roblemi attuali? (malattie che riguardano la madre o il nascituro, allergie, prende farmaci? )

P erso le acque – il tappo mucoso? (da quanto tempo? Di che colore erano le “acque”?)

Contrazioni: da quanto sono iniziate? Misurarle

Periodo dilatante

P repara il materiale

P arametri vitali

Malinas score

Periodo espulsivo

P remiti

P resentazione testa del neonato

A ccompagna il neonato

A spira le vie aeree

P repara le clamp per il cordone ombelicale

Periodo di secondamento

P resentazione di placenta e annessi (ruotare) – da conservare.

P arametri vitali e quantità sangue perso

P orta il neonato il prima possibile alla madre.

L’indice di APGAR

È uno strumento utile per i sanitari, per valutare eventuali problemi del neonato.

Si applica al minuto uno dalla nascita e al minuto cinque.

Non è obbligatorio che personale di assistenza non professionale lo somministri, ma può essere utile in attesa dell’intervento dei sanitari.

Si tratta di applicare un punteggio determinato dalla seguente tabella:

 

apgar score

apgar score

I neonati con punteggio alla nascita inferiore a 4 sono a grave rischio.

Fra 4 e 6 a rischio medio; tra 7 e 10, nella norma. Il fatto di rilevare il punteggio a uno e a cinque minuti ci può dare un trend, in altre parole una variazione neutra, positiva o negativa per meglio valutare il rischio evolutivo del neonato.

Parametri vitali nel neonato

FC PA SISTOLICA FR ATTI/MIN
160 60-70 40
peditab

paramentri vitali di neonati e bambini

ANDARE O RESTARE?

Uno dei problemi più sentiti durante una chiamata di una donna in fase di parto, è il dilemma se restare o caricare di corsa e andare a sirene spiegate verso il più vicino ospedale. Ricordiamo che è possibile attivare equipaggi avanzati con Infermiere e/o medico e in caso di dubbio è sempre bene attivarli. Inoltre, una buona comunicazione con la centrale operativa di riferimento saprà indicare al meglio percorsi e modalità da attuare. Uno degli strumenti che possono essere d’aiuto è capire in che fase del parto siamo, che distanze abbiamo da percorrere, e le condizioni generali e cliniche della partoriente.

Malinas Score

Un altro strumento che può rivelarsi utile è lo “score Malinas” di seguito riportato:

MALINAS SCORE (predittività di parto imminente)
Punti N° Gravidanze Durata travaglio Durata contrazioni Intervallo contrazioni Rottura acque
0 1 < 3 ore < 1 min. > 5 min. NO
1 2 3 – 5 ore 1 min. 3 – 5 min. < 1 h.
2 > = 3 > 6 ore > 1 min. < 3 min.

(2 in 5 min.)

> 1 h.

 

Con punteggi uguali o superiori a 6 il parto dovrebbe essere considerato imminente, soprattutto alla presenza di “premiti”.

IL PARTO COMPLICATO (DISTOCICO)

Nel parto complicato è bene avere innanzi tutto l’aiuto di personale Professionale avanzato.

Tratteremo qui un breve excursus delle più comuni complicazioni, non in senso interventista, ma per poter eventualmente riconoscere il problema e riferirlo a centrale operativa o a mezzi di soccorso avanzato in avvicinamento.

Placenta previa

sintomatologia

Perdita di sangue rosso vivo

Assenza di dolore pelvico

Altri episodi ripetuti

Cosa fare:

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione laterale sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite

Quanto sangue (approssimativamente) è stato perso.

Trasporto urgente in ospedale con auto medica/Infermieristica

Distacco di placenta

Quando la placenta si distacca prima della fuoriuscita del nascituro.

sintomatologia

Perdita abbondante di sangue rosso scuro

Contrattura addominale acuta a esordio improvviso

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione sinistra della puerpera

Raccolta informazioni

Sapere quando sono iniziate le perdite e quanto sangue è stato approssimativamente perso

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni tessuto espulso

Eclampsia

Manifestazioni convulsive a volte precedute da sintomi visivi, cefalea, stato confusionale/coma dolore addominale in epigastrio.

Sintomatologia

CONVULSIONI

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

Proteggere la Paziente

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Controllare se vi è un distacco di placenta / presentazione di funicolo o nascituro.

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Shock

Emorragico, settico, da CID, ipovolemico…

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma…

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Rottura di utero

sintomatologia

Ipotensione, tachicardia, tachipnea, sudorazione, agitazione / torpore o coma, sanguinamento copioso.

Dolore ad esordio improvviso e di tipo trafittivo,

Cosa fare

ABC

Monitoraggio dei PV

O2

Posizione di Trendelemburg

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione del funicolo

sintomatologia

Presentazione del funicolo

Cosa fare

NON TENTARE DI REINSERIRE IL FUNICOLO!

Posizione di Trendelemburg

O2

Sollevare (senza comprimere) il cordone inserendo le dita in vagina

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione Podalica

sintomatologia

Presentazione del bambino dal lato dei piedi, anziché dalla testa

Cosa fare

Attivare l’automedica-infermieristica

Fare urinare la Paziente

O2 alla madre

Eventualmente accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

alcune manovre nel parto podalico

alcune manovre nel parto podalico

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presentazione di spalla

sintomatologia

Presentazione del bambino con la spalla anziché la testa

Cosa fare

alcune manovre nella presentazione di spalla

alcune manovre nella presentazione di spalla

Fare urinare la Paziente

O2

ABC

Accompagnare la rotazione fisiologica del bambino e assecondarlo durante l’uscita, favorendone la rotazione.

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Presenza di meconio

Sintomo di importante sofferenza fetale

È il contenuto intestinale del nascituro, fuoriuscito nel liquido amniotico.

Il rischio maggiore è che il neonato aspiri tale liquido.

Cosa fare

Aspirazione, al momento della presentazione della testa del bambino, delle vie aeree

O2, al bambino

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

EMERGENZE POST – PARTUM

Mancato distacco di placenta – Secondamento incompleto

Ritenzione completa o parziale di placenta – ritenzione di frammenti placentari

Cosa Fare

O2

ABC

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Controllare eventuali perdite di sangue

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

Conservare ogni annesso espulso

Lacerazione uterina – vaginale

Con perdita ematica importante (superiore a 300-500 ml di sangue)

Cosa Fare

O2

ABC

Controllare la quantità di sangue perso durante l’emorragia.

Eventualmente applicare ghiaccio in loco

Monitoraggio dei PV

Raccolta informazioni

Trasporto urgente in ospedale con Auto medica/Infermieristica

IL TRAUMA IN GRAVIDANZA

Il trauma in gravidanza è spesso sottovalutato da parte dei soccorritori. Si consideri, in ogni caso, che la prima causa di morte fetale (Statistiche U.S.A.) è lo shock materno conseguente a trauma addominale diretto. Il primo “colpevole” di questo tipo di trauma sono gli incidenti stradali.

Il trauma, nella donna gravida è spesso sottovalutato perché i Parametri Vitali sono scarsamente modificati:

P/A sistolica minore di 5 mm di Hg,

P/A diastolica minore di 15 mm di Hg,

FC maggiore di 15 bpm

FR maggiore del 15%

Parametri che ingannano spesso il soccorritore e che poi precipitano all’improvviso presentando poi un quadro clinico di shock.

Cosa fare nel trauma della donna gravida

Prima di tutto MAI sottovalutare questo tipo di trauma, indipendentemente dal fatto di trovarsi di fronte ad una persona che dica di sentirsi bene ed anche con parametri vitali in ordine.  Se poi è concomitante un trauma addominale (per contusione diretta, per airbag, o per cintura di sicurezza mal posizionata), sarebbe consigliabile un accurato controllo presso il reparto specialistico.

Seguire il protocollo PTC è raccomandato, ci si ricordi dell’accortezza di non fissare alcuna cinghia addominale e somministrare O2 a bassa concentrazione e bassi flussi.

Dalla 20^ settimana di gestazione in oi conviene posizionare la Paziente sul lato sinistro (lievemente, circa 15°) di modo che sia facilitato il ritorno venoso dalla vena cava.

Valgono poi le raccomandazioni sopra dette:

Accurata raccolta dati, controllare se vi siano fonti di sanguinamento / perdita delle acque, osservare e controllare comparsa di dolori o doglie improvvise.

Da non sottovalutare mai anche il controllo rapido della scena del trauma e della possibile dinamica.

Nel trauma della donna gravida possono essere usati tutti i presidi previsti dal PTC e dal PHTLS, ma evitiamo la compressione addominale, manteniamo la linearità del rachide e la stabilità del corpo in toto.

Consideriamo questa Paziente sempre con una priorità di urgenza superiore all’evidenza immediata.

ALTRI EVENTI

Aborto

È l’interruzione prematura di una gravidanza per cause naturali e spontanee.

In questi casi è IMPRESCINDIBILE il rispetto e l’empatia nei confronti della donna, senza alcun preconcetto riguardo a una scelta volontaria o casuale dell’evento. Ad altri il compito di un eventuale giudizio etico, la nostra attività deve essere un aiuto incondizionato.

Vi possono essere casi di aborto spontaneo in maniera del tutto asintomatica, ma il più delle volte vi sono perdite ematiche, contrazioni, espulsione di materiale fetale. In questi casi conservare tutto il materiale espulso, monitorare attentamente i PV e cercare di quantificare la perdita ematica. Il rischio è di trovarsi di fronte ad un’emorragia interna. Anche un sanguinamento copioso dagli organi genitali femminili (metrorragia) deve far sì che monitoriamo accuratamente la Paziente.

Nei casi di aborto volontario con pillola abortiva, o ancor peggio, con manovre abortive fatte al di fuori dell’ambito ospedaliero, può capitare di trovarsi di fronte ad una Persona con addominalgie, metrorragia, segni di shock.

Cosa fare

ABC

Raccolta dati accurata,

Monitoraggio dei Parametri Vitali,

Osservazione della Paziente,

Somministrare Ossigeno inizialmente a bassi flussi e basse concentrazioni,

raccolta e quantificazione del materiale ematico / materiale biologico espulso.

in caso di segni di shock allertare immediatamente un mezzo avanzato (auto medica o auto infermieristica) a supporto.

In generale

Una valutazione (e rivalutazione) che inizi con il classico A-B-C è utile in ogni situazione; l’aiuto di un mezzo avanzato, anche in caso di un velato dubbio, è consigliata: meglio seguire caratteri di prudenza nel settore di emergenza/urgenza sanitaria; un’accurata stima dei parametri vitali e del loro andamento nel tempo è anch’essa fondamentale.

Scheda di autovalutazione

Quante settimana dura una gravidanza?

  • 30
  • 40-42
  • 50

Da quando si contano le settimane dello stato di gravidanza?

  • Dal primo giorno dell’ultima mestruazione
  • Dal primo giorno di ritardo mestruale
  • Dall’ultimo giorno della mestruazione

Come si misurano le contrazioni?

  • Con una mano sull’addome dal momento in cui finisce fino al quando in cui inizia l’altra.
  • Con una mano sull’addome dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva
  • con le mani sulla schiena dall’inizio di una contrazione all’inizio della successiva

le contrazioni sono suggestive di parto quando:

  • Sono irregolari, aumentano come dolore, sono presenti da due ore,
  • sono regolari, aumentano come frequenza, aumentano come dolore, sono presenti da almeno un’ora, ci sono ogni 2/3 minuti
  • Sono irregolari, aumentano e diminuiscono come frequenza, durano da dieci minuti

in quale fase vi è il parto?

  • Periodo prodromico
  • Periodo dilatante
  • Periodo espulsivo
  • Periodo di secondamento

Durante il parto devo:

  • Accompagnare il nascituro, aspirare le secrezioni delle vie aeree, clampare il cordone ombelicale, asciugare il neonato, porgere il bambino alla madre.
  • Cercare di estrarre il nascituro il prima possibile, clampare il cordone ombelicale, tagliare il cordone, asciugare e porgere il bambino alla madre.
  • Spremere l’addome della madre, estrarre il neonato, tamponare eventuali perdite di sangue.

dopo il parto

  • la madre può andare a casa
  • Bisogna tamponare quanto possibile la perdita ematica.
  • Avviene il secondamento con l’espulsione della placenta e degli annessi, e di una quantità di sangue <500 cc.

Il trauma addominale in gravidanza

  • Equivale a qualsiasi altro trauma
  • Deve essere considerato pericoloso
  • Se i PV non sono variati, posso consigliare alla donna di andare a domicilio a riposare.

Nel trauma in gravidanza

  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione.
  • Posso usare tutti gli ausili d’immobilizzazione con la cura di non usare cinture addominali.
  • Posso usare solo l’asse spinale

Le convulsioni di una donna gravida

  • Sono come le convulsioni di qualsiasi altro tipo, non devo far nulla.
  • Devono essere trattate con ossigeno e apertura forzata delle vie aeree.
  • Devono essere trattate come convulsioni e devo controllare eventuali perdite di sangue, presentazione di funicolo / altri segni, inoltre conviene allertare un mezzo avanzato.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sulle vipere e i Morsi

Morso di vipera? niente paura!

Può capitare di venire chiamati per un “morso di vipera” il più delle volte presunto. Come comportarci? Innanzituttto, raccolta informazioni: chi ha visto cosa? è testimoniato o è per sentito dire? quali sono le prove? quali i sengi? quali i sintomi? vediamo….

Qualcuno ha visto l’animale?

DIFFERENZE FRA BISCIA E VIPERA

serpente-2

sopra biscia; sotto, vipera

BISCIA VIPERA
Testa e corpo formano un “tutt’uno” continuo e senza interruzioni; colore uniforme; occhio tondo Testa triangolare; coda tronco-conica; pupilla verticale; sul capo presente il “calice” ove parte la livrea a zig-zag
presente fila di denti continua di circa  1 mm di diametro disposte ad arco e a volte morso da strappo

modesto indolenzimento locale; non segni sistemici

provocano, in caso di morso, due piccole ferite puntiformi, di circa 1mm distanti fra loro 5 – 8 mm. raro il morso da strappo.

edema locale duro con dolore intenso, cute ecchimotica; cianosi ed ecchimosi che si estendono nel giro di 6-12 ore

 in genere sono lunghe oltre 75 cm in individui di piccola corporatura, (oppure in vicinanza di grossi vasi). Il quadro clinico può comprendere senso di angoscia, agitazione, sensazione di sete e di malessere generalizzato, nausea, vomito, dolori addominali e diarrea, ipertermia, vertigini, dolori muscolari e articolari.

La situazione può ulteriormente complicarsi con la compromissione di più organi e funzioni, dovuta all’insorgere di insufficienza circolatoria fino allo shock,

Con cosa abbiamo a che fare?

Sostanzialmente le vipere Italiane sono di 4 specie: la vipera comune(Vipera aspis); la vipera dal corno (Vipera ammodytes); il marasso(Vipera berus) e la vipera dell’Orsini (Vipera ursinii). Raramente il veleno iniettato è in grado di provocare la morte del Paziente, più comune sono i sintomi di dolore intenso. I soggetti a rischio sono comunque i bambini, gli anziani ed ovviamente i soggetti allergici.

In una recente revisione, i morsi letali hanno una mortalità di 4 casi su 8000 (le api e le vespe ne provocano da 10 a 20 casi l’anno) (3)

Le cose da fare

Le cose da fare sono varie e non prive di “leggende” cinematografiche o “per sentito dire”. In primis: SUCCHIARE IL VELENO NON SERVE A NULLA, potete tirare un sospiro di sollievo; APPLICARE UN LACCIO nella maggior parte dei casi non serve o è dannoso, in quanto 1) dovrebbe essere applicato un tourniquet a “regola d’arte” con indicazione dell’orario di applicazione 2) bisogna togliere il tourniquet con particolare attenzione (e magari con il siero antiofidico a portata di mano) per il probabile “effetto bolo”, ovvero, l’immissione in circolo di una massa consistente di veleno e cataboliti da degradazione tissutale in una volta sola e massiva. IL BENDAGGIO A TORUNIQUET dovrebbe essere riservato se il percorso all’ospedale più vicino è di lunga durata o in caso di audibertrapido peggioramento del Paziente e dovrebbe essere accompagnato da una steccatura dell’intero arto (Calori & Davanzo, 1999). CONTROVERSA l’applicazione di ghiaccio, ma nulla depone a favore o a sfavore di tale soluzione. Monitorare accuratamente il Paziente è una precauzione assolutamente necessaria.

I trattamenti si possono basare su quanto identificato, come grado di gravità, dalla relativa tabella di Audebert ( Butera et al, 1992 )

Il siero tetravalenete purificato non è scevro da controindicazioni e da reazioni allergiche, deve essere somministrato in monitoraggio continuo ed endovena. Questo perchè, rispetto all’iniezione intra muscolo, pur avendo le stesse contorindicazioni, abbiamo la possibilità di una immediata sospensione del trattamento.

in tabella un riassunto, basato sulla tabella calori / davanzo (modificato) sulle azioni da fare in ambito pre ospedaliero e ospedaliero.

serpente-1

tabella di calori/davanza modificata

LEGGENDE E MITI

Le vipere escono dal letargo tra la fine di febbraio e l’inizio di marzo, MA non partoriscono sugli alberi, ed i piccoli NON cadono dagli alberi mordendo

le vipere non fanno balzi, nè si arrotolona mordendosi la coda per “fare la ruota” ed inseguirvi

solitamente le vipere scappano, non perchè fate rumore, ma perchè sentono le vibrazioni

i serpenti non amano il latte

P.F.

Riferimenti

  1. saggio sull’erpetologia del dr Rocco Mollace http://www.inaspromonte.it/saggio-sullerpetologia-del-dr-rocco-mollace/
  2. i rettili e la valtellina http://www-3.unipv.it/webshi/images/files/RETTILI_RicConserv.pdf
  3. pub med  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22056768